SKOR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA : Porlin Wenda

ALAMAT : Kelurahan Gedang Anak, RW/RT : 06/08, Ungaran Timur/Rusunawa Ungaran

TANGGAL PEMERIKSAAN :

Keterangan :

1. Rumah Sehat : Skor Hasil Penilaian = 1.068 – 1200

2. Rumah Tidak Sehat : Skor Hasil Penilaian = <1.068

NO. KOMPONEN YANG DINILAI KRITERIA NILAI HASIL DOKUMENTASI

PENILAIAN
A. Komponen Rumah
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit untuk dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
2
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang
b. Semi permanen/papan yang tidak 2
kedap air 3
c. Permanen, papan kedap air 3
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambo dekat dekat 1
dengan tanah/plesteran retak dan
berdebu 2
c. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4. Jendela Kamar Tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1 1
5. Jendela Ruang Kamar a. Tidak ada 0
b. Ada 1 1
6. Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% 1
luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen >10% 2 2
luas lantai
7. Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
 b. Ada, lubang asap dapur <10% luas 1 2
lantai
c. Ada, lubang asap dapur >10% luas 2
lantai
8. Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat membaca 0
b. Kurang terang, kurang jelas untuk
membaca dgn normal 1 2
c. Terang dan tidak silau shg dapat
untuk membaca 2
Jumlah Nilai
BOBOT 31
Total Penilaian (Nilai x Bobot) 15 x 31= 465
B. Sarana Sanitasi
1. Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat
c. Ada, milik sendiri tetapi tidak 2
memenuhi syarat
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3 3
memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat
2. Jamban (sarana pembuangan a. Tidak ada 0
kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
tutup, disalurkan kesungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2 2
septic tank
3. Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
Limbah (SPAL) tidak teratur dihalaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (>10m dari sumber air)
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak 3 3
mencemari sumber air (<10m dari
sumber air
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup 4
(saluran kota) untuk di olah lebih
lanjut
4. Sarana Pembuangan Sampah a. Tidak ada 0
(tempat sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
tidak tertutup
2
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
 Jumlah Nilai
BOBOT 25
Hasil Penilaian (Nilai x Bobot) …….x25
C. Perilaku Penghuni
1. Membuka Jendela Kamar Tidur a. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
2. Membuka Jendela Ruang a. Tidak pernah 0
Keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
3. Membersihkan Rumah dan a. Tidak pernah 0
Halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4. Membuang Sampah pada a. Dibuang ke sungai 0
Tempatnya kebun/kolam/sembarangan
b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1
c. Selalu dibuang ke tempat sampah 2
5. Membuang Tinja (kotoran) bayi a. Dibuang ke 0
dan balita ke jamban (WC) sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban/wc 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban/wc 2
Jumlah Nilai
BOBOT 44
Hasil Penilaian (Nilai x Bobot) ………x44
TOTAL HASIL PENILAIAN ….+….+…..
(A+B+C)

KESIMPULAN PENILAIAN RUMAH SEHAT

Berdassarkan hasil observasi dan perhitungan skor yang telah dilakukan maka dapat disimpulkan bahwa rumah tersebut
termasuk dalam golongan ………………… (rumah sehat/tidak sehat)