FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK ALAMAT KK DESA :

1. 1. KECAMATAN :
2. 2. KABUPATEN :
3. 3. PROVINSI :
4. 4. NAMA PETUGAS :
5. 5. TANGGAL :

Hasil Penilaian
No. KOMPONEN RUMAH KRITERIA Nilai Bobot
YANG DINILAI (No KK)
1 2 3 4 5
I Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada. 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan. 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan. 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/lalang) 1
b. Semi permanen / setengah tembok / pasangan bata 2
atau batu yang tidak diplester / papan yang tidak
kedap air.
c. Permanen tembok / pasangan batu bata yang 3
diplester / papan kedap air.
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan tanah / 1
plesteran yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada. 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada. 0
b. Ada. 1
6 Ventilasi a. Tidak ada. 0
b. Ada, lubang ventilasi <10% dari luas lantai. 1
c. Ada, lubang ventilasi >10 % dari luas lantai. 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada. 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % dari luas lantai 1
dapur.
c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10 % dari luas lantai 2
dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada
exhaustfan atau ada peralatan lain yang sejenis.
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk 0
membaca.
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untu membaca 1
dengan normal.
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan 2
untuk membaca dengan normal.

II Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak Ada. 0
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 1
kesehatan.
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
kesehatan.
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
kesehatan.
e. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 4
kesehatan.
f. Pengolahan Makanan dan Minum Rumah Tangga
PENGISIAN DENGAN CARA CEKLIST
g. Menyimpan peralatan pengolah pangan dng aman SAJA
dan menjaga kebersihannya.
2 Jamban a. Tidak Ada. 0
(Sarana Pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1
Kotoran) ke sungai/kolam.
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup dan septic tank. 2
d. Ada, leher angsa dan septic tank. 3
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di 0
Air Limbah (SPAL) halaman
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air 1
(jarak dengan sumber air < 10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka. 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air 3
 (jarak dengan sumber air > 10 m)
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada. 0
Sampah/Tempat b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup. 1
Sampah c. Ada, kedap air dan tidak tertutup. 2
d. Ada, kedap air dan tertutup. 3 PENGISIAN DENGAN CARA CEKLIST
e. Telah melakukan pemilahan sampah SAJA
5 Sarana Cuci Tangan a. Memiliki Sarana
pakai Sabu (CTPS) b. Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
PENGISIAN DENGAN CARA CEKLIST
sabun SAJA
c. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun

III Perilaku Penghuni 44

1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka. 0
kamar tidur b. Kadang-kadang. 1
c. Setiap hari dibuka. 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka. 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang. 1
c. Setiap hari dibuka. 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah. 0
dan halaman b. Kadang-kadang. 1
c. Setiap hari dibuka. 2
4 Membuang tinja di a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan. 0
jamban b. Kadang-kadang ke jamban. 1
c. setiap hari dibuang ke jamban. 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan. 0
pada tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah. 1
c. setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2
IV Bebas Vektor
1 Jentik
2 Tikus
(Positif = +) (Negatif = -)

TOTAL HASIL PENILAIAN

KETERANGAN

HASIL PENILAIAN : NILAI x BOBOT

KRITERIA
1. RUMAH SEHAT : 1068 - 1200
2. RUMAH TIDAK SEHAT : < 1068