FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK Alamat KK
Desa

1 1 kecamatan

2 2 Kabupaten / Kota

3 3 Propinsi

4 4 Nama Petugas

5 5 Tanggal

Hasil Penilaia
Komponen Rumah
No Kriteria Nilai Bobot ( Nomor . KK
yang Dinilai
1 2 3 4 5

I komponen Rumah 31

a Tidak ada 0
Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan
1 Langit - Langit b 1
kecelakaan
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
Bukan tembok ( terbuat dari anyaman
a 1
bambu / ilalang )
Semi permanen / setengah tembok /
2 Dinding b pasangan bata atau batu yang tidak 2
diplester / papan yang tidak kedap air
Permanent ( tembok / pasangan batu
c 3
bata yang diplester ) papan kedap air
a Tanah 0
Papan / anyaman bambu dekat dengan
b 1
3 Lantai tanah / plesteran yang retak & berdebu
Diplester/ubin/keramik/papan
c 2
(rumah panggung )
a Tidak ada 0
4 Jendela Kamar tidur
b Ada 1
a Tidak ada 0
5 Jend. Ruang Keluarga
b Ada 1
a Tidak ada 0
Ada, luas ventilasi permanent < 10 %
b 1
6 Ventilasi dari luas lantai.
Ada, luas ventilasi permanent > 10 %
c 2
dari luas lantai.
a tidak ada 0
Ada, lubang ventilasi dapur < 10 %
b 1
dari luas lantai dapur
7 Lubang Asap Dapur Ada, lubang ventilasi > 10 % dari luas
lantai dapur ( asap keluar dengan sem-
c 2
purna ) atau ada exshaust fan, ada
peralatan lain yang sejenis.
 Hasil Penilaia
Komponen Rumah
No Kriteria Nilai Bobot ( Nomor . KK
yang Dinilai
1 2 3 4 5
Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
a 0
untuk membaca .
Kurang terang, sehingga kurang jelas
b 1
8 Pencahayaan untuk membaca dengan normal.
Terang dan tidak silau sehingga dapat
c dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal

III Sarana Sanitasi 25

1 Sarana Air Bersih a Tidak ada 0
( SGL/SPT/PP/
KU/PAH ) Ada, bukan milik sendiri dan tidak
b 1
memenuhi syarat kesehatan
c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
2
syarat

d Ada, bukan milik sendiri dan meme -

3
nuhi syarat kesehatan
e Ada, milik sendiri dan memenuhi
4
syarat kesehatan
a Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup
b 1
disalurkan ke sungai / kolam
Ada, bukan leher angsa dan ditutup
Jamban / sarana
2 pembuangan c ( leher angsa ) disalurkan ke sungai 2
Kotoran
atau kolam
Ada, bukan leher angsa ada tutup,
d 3
septic tank.
e Ada, leher angsa, septick tank. 4
Tidak ada, sehingga tergenang tidak
a 0
teratur di halaman rumah
Ada, diresapkan mencemari sumber air
b 1
( jarak dengan sumber air < 10 m )
c Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
Sarana Pembuangan
3 Ada, diresapkan dan tidak mencemari
Air Limbah / SPAL
d sumber air ( jarak dengan sumber air 3
> 10 m
ada, dialirkan ke selokan tertutup
e ( saluran kota ) untuk diolah 4
lebih lanjut
a Tidak ada 0
Ada, tetapi tidak kedap air dan
Sarana pembuangan b 1
4 Sampah /Tempat tidak ada tutup
sampah
c Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
 Hasil Penilaia
Sarana pembuangan
Komponen Rumah
No
4 Sampah /Tempat Kriteria Nilai Bobot ( Nomor . KK
yang Dinilai
sampah
1 2 3 4 5
d Ada, kedap air dan bertutup 3

IV Perilaku Penghuni 44

a Tidak pernah dibuka 0

Membuka Jendela
1 b kadang - kadang 1
Kamar
c Setiap hari dibuka 2
a Tidak pernah dibuka 0
Membuka Jend.
2 b kadang - kadang 1
Ruang keluarga
c Setiap hari dibuka 2
a Tidak pernah 0
3 Membersihkan rumah b kadang - kadang 1
dan halaman
c Setiap hari 2
Dibuang ke sungai/kebun/kolam/
a 0
Membuang tinja bayi sembarangan
4 dan balita ke jamban b Kadang - kadang ke jamban 1
c setiap hari dibuang ke jamban 2
Dibuang ke sungai / kebun / kolam /
a 0
sembarangan .
membuang sampah
5 pada tempat sampah b Kadang - kadang dibuang ke tempat 1
sampah
c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
Total Hasil Penilaian
Sumber Formulir : Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Tahun 2005

Cara Menghitung Hasil Penilaian = nilai x bobot

1 Rumah Sehat : 1.068 s/d 1200
2 Rumah Tidak Sehat : < 1.068
NILAIAN RUMAH SEHAT

: Wonosobo

: Jawa Tengah

Hasil Penilaian
( Nomor . KK )
6 7 8 9 10
Hasil Penilaian
( Nomor . KK )
6 7 8 9 10
 Hasil Penilaian
( Nomor . KK )
6 7 8 9 10

nis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Tahun 2005

 Hasil Penilaian
Komponen
No Rumah yang Kriteria Nilai Bobot ( Nomor . KK )
Dinilai
1 2 3
a Dibuang ke sungai / kebun / kolam /
0
sembarangan .
membuang
5 sampah pada
tempat sampah b Kadang - kadang dibuang ke tempat
1
sampah
c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

Total Hasil Penilaian

Sumber Formulir :
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Pedoman teknis Penilaian Rumah Sehat Untuk Puskesmas, Tahun 2005
Cara menghitung hasil penilaian = Nilai x bobot
1 Rumah Sehat : 1.068 s/d 1200
2 Rumah Tidak Sehat : < 1.068
Hasil Penilaian
( Nomor . KK )
4 5