1

NO

JUMLAH
TABEL 66

2
DESA
JUMLAH TPM
TIDAK

0
0
MEMENUHI
SYARAT
5

Sumber: .. (sebutkan)
0
JASA BOGA

RUMAH
6

0
MAKAN/
RESTORAN

DEPOT AIR
7

0 MINUM
(DAM)

MAKANAN
8

0
JUMLAH TPM DIBINA

JAJANAN
9

TOTAL
TAHUN .

PERSENTASE
10
PUSKESMAS ..

TPM DIBINA
#DIV/0!

JUMLAH TPM
MEMENUHI
0
11

SYARAT HIGIENE
SANITASI
0
12

JASA BOGA
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK

RUMAH
0
13

MAKAN/
RESTORAN

DEPOT AIR
0
14

MINUM
(DAM)

MAKANAN
0
15

JAJANAN
JUMLAH TPM DIUJI PETIK

0
16

TOTAL

PERSENTASE
17

TPM DIUJI
PETIK
#DIV/0!
TABEL 65

TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI

PUSKESMAS ..
TAHUN ..

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI
JUMLAH DEPOT DEPOT
NO DESA RUMAH RUMAH
TPM JASA AIR MAKANAN JASA AIR MAKANAN
MAKAN/ TOTAL % MAKAN/ TOTAL %
BOGA MINUM JAJANAN BOGA MINUM JAJANAN
RESTORAN RESTORAN
(DAM) (DAM)
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 ### 0 ###

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Sumber: .. (sebutkan)
0
TABEL 64

PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

PUSKESMAS ..
TAHUN ..

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
SARANA SARANA RUMAH
HOTEL
PENDIDIKAN KESEHATAN SD SLTP SLTA PUSKESMAS SAKIT BINTANG

JUMLAH TTU
NO DESA UMUM

RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

POSKESDES
MI

BINTANG

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
PUSTU
SLTP

NON
SMK

%
SLTA
SD

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 ### ### ### ###

Sumber: .. (sebutkan)
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
..
..

MPAT-TEMPAT UMUM
MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
HOTEL TEMPAT-
NON TEMPAT
BINTANG UMUM
BINTANG

JUMLAH

JUMLAH
%

%
23 24 25 26 27
TABEL 63

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

PUSKESMAS
TAHUN .

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

JUMLAH DESA MELAKSANAKAN DESA STOP BABS
NO DESA STBM
DESA STBM (SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 4 5 6 7 8 9 10
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

Sumber: (sebutkan)
TABEL 62

PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBAN
KECAMATAN .
TAHUN ...

JENIS SARANA JAMBAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLU
PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
NO DESA

% PENDUDUK
% PENDUDUK

% PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH - - - - - #DIV/0! - - - - ### - - - - #DIV/0! -

Lingkungan
Dinas
JENIS JAMBAN

PENDUDUK
DENGAN
CEMPLUNG
AKSES
MEMENUHI SYARAT SANITASI
LAYAK
PENGGUNA
PENDUDUK

% PENDUDUK
JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH %

21 22 23 24 25 26

- - - #DIV/0! - ###
TABEL 61

PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM

DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS ..
TAHUN ..

MEMENUHI SYARAT
JUMLAH JUMLAH SAMPEL
(FISIK, BAKTERIOLOGI,
NO DESA PENYELENGGARA DIPERIKSA
DAN KIMIA)
AIR MINUM
JUMLAH % JUMLAH %
1 2 4 5 6 7 8
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0! #DIV/0!

Sumber: (sebutkan)
TABEL 60

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITA

PUSKESMAS
TAHUN .

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA A

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH
No NAMA DESA

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
PENDUDUK

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber :
UTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITAS (LAYAK)

TAHUN .

ERPIPAAN PENDUDUK YANG

PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM) MEMILIKI AKSES
MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN AIR MINUM

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK
PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

%
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
TABEL 59

PERSENTASE RUMAH SEHAT

PUSKESMAS
TAHUN

TAHUN SEBELUMNYA TAHUN BERJALAN

RUMAH MEMENUHI JUMLAH RUMAH MEMENUHI RUMAH BEBAS
JUMLAH RUMAH DIBINA JENTIK
SYARAT (RUMAH RUMAH YANG RUMAH DIBINA SYARAT (RUMAH
NO NAMA DESA SELURUH MEMENUHI SYARAT
SEHAT) BELUM SEHAT)
RUMAH
MEMENUHI
JUMLAH % SYARAT JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Sumber :
Mengetahui Bandung,
Kepala UPTD/UPF Petugas Sanitasi

NIP/NRPTT. NIP.