PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAPAKELAN
KECAMATAN TONDANO TIMUR

BERITA ACARA INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN ( IKL)

TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN/MINUMAN (TPM)

Pada hari ini Tanggal: ......................................2019 telah dilaksanakan Pemeriksaan /

Pengawasan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Tempat Pengolahan Makanan dan Minuman
(TPM) .

Nama TPM : .....................................................................

Jenis TPM : .....................................................................

Nama Penanggungjawab : .....................................................................

Alamat TPM : .....................................................................

Tanggal Inspeksi : .....................................................................

Hasil Inspeksi (Form IKL TPM) :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Kesimpulan Hasil Inspeksi:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Berdasarkan Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan ( IKL) untuk TPM tersebut maka
telah diketahui kondisi Kesehatan Lingkungan / Hygiene Sanitasi ,Penjamah dari TPM serta
bahan pangan dan hasil olahannya. Selanjutnya untuk saran perbaikan yang direkomendasikan
Pada Penanggungjawab TPM adalah sebagai berikut adalah :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
agar hal tersebut diatas dapat ditindaklanjuti perbaikanya oleh Penanggungjawab TPM
sehingga dalam kegiatan Inspeksi berikutnya telah lebih baik dan memenuhi syarat sehat.
Demikian Berita acara ini dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam pengawasan dan
analisis Program dalam menjamin kualitas laik sehat TPM yang ada.

Petugas Pelaksana IKL TPM Penanggungjawab TPM

............................................. .......................................
Nip.
Mengetahui
Penanggung Jawab Puskesmas

Dr. Sandra Lintuuran, M.Kes

Nip. 19640414 199803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAPAKELAN
KECAMATAN TONDANO TIMUR

Nomor : / PKM – TL/ 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan mendapatkan ijin Operasional Sarana IPAL (Instalasi Pengolahan Air
Limbah ) dan Incenerator dari Dinas Lingkungan Hidup

Kepada Yth.
Kepala Dinas kesehatan kab. Minahasa
di-
Tempat.

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Upaya meningkatkan pelayanan Kesehatan melalui Program Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) serta Upaya kesehatan Perorangan (UKP) serta persiapan Akreditasi
Puskesmas terkait dengan pengolahan Limbah Medis baik cair maupun padat yang sarananya saat ini
sudah ada dan dimiliki oleh Puskesmas Papakelan tetapi belum memiliki ijin Operasional yang
diterbitkan oleh instansi terkait dalam hal ini Dinas Lingkungan Hidup. Maka bersama ini kami memohon
bantuan sekiranya untuk pihak Dinas kesehatan Kabupaten Minahasa dapat membantu memfasilitasi
terbitnya Ijin Operasional Pengolahan Limbah Medis padat maupun cair sebagaimana yang dimaksudkan
diatas.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dengan harapan kiranya hal ini dapat menjadi
pertimbangan. Untuk itu sebelumnya kami sampaikan terima kasih

Papakelan, Maret 2019

Mengetahui
Penanggungjawab UPT Puskesmas Papakelan

dr.Sandra Lintuuran, M.kes

Nip. 197611172009022001