Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/ KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN / KOTA.

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

NO. reg :

Nama Pasien/Klien :. Nama KK:.

Umur :..

Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan*)

Pekerjaan :.

Alamat :Dusunrt/rw..

Desa..

Golongan :umum/askes/lain lain:

Tanggal Konseling Inspeksi intervensi keterangan


kesehatan
lingkungan
Kondisi/masalah Saran/rekomendasi tanggal hasil

Anda mungkin juga menyukai