Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA………………………………………

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No.Reg:

Nama Pasien/klien : …………………………………. Nama KK :………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………….. (hari/bulan/tahun)

Pekerjaan : ……………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

: Dusun………………………………………………….RT/RW…………………

: Desa ……………………………………………………

Golongan : Umum/Askes/lain-lain : ………………………

Konseling Inspeksi kesling Intervensi Keterangan


Tanggal
Kondisi/masalah Saran/rekomendasi tanggal hasil

Anda mungkin juga menyukai