FORM PENDATAAN TPM PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU

BALIKPAPAN TAHUN 2016

KARYAWAN INSPEKSI SANITASI LAIK SEHAT KETERANGAN

NO JENIS TPM NAMA ALAMAT PEMILIK
JML SERTIFIKAT YA TDK ADA TDK TERLAMPIR TDK
1 Rumah Makan Nevy Jl.S.Parman.RT.21.No.20 Yuliu.s 9 - √ - - √ - √
2 Restoran Bon Café Jl.Ahmad Yani.RT.8.No.10 Helen Rusianto 50 - √ - √ - - √
3 Rumah Makan Kedai Laut Jl.May jend.Sutoyo.No.5 RT.6 Eva Giovanni 15 - √ - √ - - √
4 Rumah Makan Sarinande Jl.Jend.A.Yani.RT.6 No.6 Wijianto 4 - √ - - √ - √
5 Kantin Kantin Jl.S.Parman RT.25.No. SMP/SMK Airlangga 3 - √ - - √ - √
6 Depo Deva Jl.Gn.Rejo.RT.17.No.46 Ibu Sri 2 - √ - - √ - √
7 Depo Kharisma Jl.Gn.Belah.RT.15.No Safrudin 2 - √ - - √ - √
8 Depo Ava II Jl.Panjaitan.No.10.RT.33 M.suadi 1 - √ - - √ - √
9 Depo Chandra Jl.S.Parman.RT.28.No.14 Chandra 2 - √ - √ - - √
10 Depo Depo 722 Jl.S.Parman.RT.31.No. Asdar 2 - √ - - √ - √
11 Depo Telaga Jl.Gn.Rejo.RT.15.No Wiwin 2 - √ - - √ - √

Balikpapan,15 Februari 2016

Sanitarian Puskesmas
 PEMERIKSAAN KALAIKAN PENYEHATAN/TINGKAT MUTU KESEHATAN
( HYGIENE SANITASI ) RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

1 Nama Rumah Makan/Restoran :

2 Alamat :
:
3 Nama Pengusaha/Penanggung :
4 Jumlah Karyawan :
5 Jumlah Penjamah Makanan :
6 Nomor Izin Usaha :
7 Nama Pemeriksa/N I P :

VARIABLE BOBOT NILAI SKORE

1 2 3 4
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1. Lokasi 2 4,6,10
2. Bangunan 2 2,4,6,8,10
3. Pembagian Ruangan 1 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
4. Lantai 0.5 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
5. Dinding 0.5 0,4,6,7,10
6. Ventilasi 1 2,3,5,7,8,10
7. Pencahayaan / Penerangan 1 2,3,5,7,8,10
8. Atap 0.5 2,3,5,7,8,10
9. Langit-langit 0.5 0,2,4,6,8,10
10.Pintu 1 0,3,4,6,7,10
B. FASILITAS SANITASI
11. Air Bersih 3 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
12.Pembuangan Air Limbah 2 0,2,3,4,5,6,7,8,10
13.Toilet 1 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
14.Tempat Sampah 2 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
15.Tempat Cuci Tangan 2 0,2,3,5,6,7,8,10
16. Tempat Cuci Peralatan 1 0,2,4,6,8,10
17.Tempat Cuci Bahan Makanan 1 0,2,3,5,7,8,10
18. Loker Karyawan 1 0,2,3,5,6,7,8,10
19. Peralatan Pencegahan Masuknya
2 2,3,4,5,6,7,8,10
Serangga & Tikus
C. DAPUR, RUANG MAKAN DAN GUDANG
BAHAN MAKANAN
20. Dapur 7 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
21. Ruang Makan 5 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
22. Gudang Bahan Makanan 3 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
D. BAHAN MAKANAN DAN MAKANAN
JADI
23. Bahan Makanan 5 2,3,4,5,6,7,8,10
24. Makanan jadi 6 3,4,6,7,10
E. PENGOLAHAN MAKANAN
25. Proses Pengolahan 5 2,3,5,7,8,10
F. TEMPAT PENYIMPANAN BAHAN
MAKANAN DAN MAKANAN JADI
26. Penyimpanan Bahan Makanan 4 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
27. Penyimpanan Makanan 5 4,6,10
G. PENYAJIAN MAKANAN
28. Cara Penyajian 5 2,3,4,5,6,7,8,10
H. PERALATAN
29. Ketentuan Peralatan 15 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
I. TENAGA KERJA
30. Pengetahuan/Sertifikasi 4 0,2,4,6,8,10
Penyehatan Makanan
31. Pakaian Kerja 2 0,2,3,4,5,6,7,8,10
32. Sertifikasi 1 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
33. Personal Hygiene 7 2,3,4,5,6,7,8,10

Setuju
Pengusaha/Penanggung Jawab
Rumah Makan/Restoran Petugas Pemeriksa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas
Kecamatan
 FORMULIR
PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

Nama dan alamat fasilitas yang Kabupaten/kota

diperiksa Propinsi
Nomor P-IRT

Pemiliki Fasilitas ( Perusahaan Penanggung jawab :

atau Perorangan ):

Nama Pengawas Pangan Tujuan Pemeriksaan :

Kab/Kota Pemberian SPP-IRT
Pemeriksaan Rutin IRTP

NO ELEMEN YANG DIPERIKSA KETIDAKSESUAIAN

A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor
1
dan berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
Ruang Produksi sempit, sukar dibersihkan, dan
2 digunakan untuk memproduksi produk selain
pangan
Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat
3
Kotor, berdebu dan berlendir
Ventilasi, Pintu, dan jendela tidak terawat,
4
kotor, dan berdebu
C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
Permukaan yang kontak langsung dengan
5
Pangan berkarat dan kotor
Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan
6
kotor, dan tidak menjamin efektifnya sanitasi.
Alat ukur/timbangan untuk mengukur/
7 menimbang berat bersih / isi bersih tidak
tersedia atau tidak diteliti
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang
8 Cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
produksi
9 Air berasal dari suplai yang tidak bersih
FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN
E MI MA SE KR
SANITASI
Sarana untuk pembersihan/pencucian bahan
10 pangan, peralatan, perlengkapan dan bangunan
tidak tersedia dan tidak terawat dengan baik
Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap
11
dengan sabun dan alat pengering tangan
Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan
12
terbuka ke ruang produksi
Tidak tersedia tempat pembuangan sampah
13
tertutup
F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
Karyawan di bagian produksi pangan ada yang
14 tidak merawat kebersihan badannya dan atau
ada yang sakit
Karyawan di bagian produksi pangan tidak
15 mengenakan pakaian kerja dan/atau
mengenakan perhiasan
Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih
sewaktu memulai mengolah pangan, sesudah
16
16 menangani bahan mentah, atau bahan/alat
yang kotor, dan sesudah ke luar dari
toilet/jamban
Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak
17 baik ( seperti makan dan minum ) yang dapat
mengakibatkan pencemaran produk pangan.
Tidak ada penanggung jawab hygiene
18
karyawan.
PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE
G MI MA SE KR
DAN SANITASI
Bahan Kimia pencuci tidak ditangani dan
19 digunakan sesuai prosedur, disimpan di
dalam wadah tanpa label.
Program hygiene dan sanitasi tidak dilakukan
20
secara berkala.
Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di
21
sekitar dan di dalam ruang produksi pangan.
Sampah di lingkungan dan di ruangan produksi
22
tidak segera dibuang.
H PENYIMPANAN MI MA SE KR
Bahan pangan, bahan pengemas disimpan
bersama-sama dengan produk akhir dalam
23 satu ruangan penyimpanan yang kotor
lembab dan gelap dan diletakkan di lantai
atau menempel ke dinding.
Peralatan yang bersih disimpan di tempat
24
yang kotor, dan sesudah ke luar dari
I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
IRTP tidak memiliki catatan ; menggunakan
bahan baku yang sudah rusak, bahan
25 berbahaya, dan bahan tambahan pangan yang
tidak sesuai dengan persyaratan
penggunaannya.
IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti
26
bagan alir produksi pangan
IRTP tidak menggunakan bahan kemasan
27
khusus untuk pangan
28 BTP tidak diberi penandaan dengan benar.
Alat ukur/timbangan untuk mengukur/
29
menimbang BTP tidak tersedia atau tidak teliti
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
Label pangan tidak mencantumkan nama
produk, daftar bahan yang digunakan,berat
30 bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor
P-IRT
Label mencantumkan klaim kesehatan atau
31
klaim gizi
K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR
IRTP tidak mempunyai penanggung jawab
32 yang memiliki serifikat penyuluhan
keamanan pangan ( PKP )
IRTP tidak melakukan pengawasan internal
33 secara rutin, termasuk monitoring dan
tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan
34
Produk pangan yang tidak aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35 IRTP tidak memiliki dokumen produksi
Dokumen produksi tidak mutakhior,tidak
36
 akurat,tidak tertelusur dan tidak tersimpan
36
selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
IRTP tidak memiliki program pelatihan
37
Keamanan pangan untuk karyawan
Jumlah Ketidak sesuaian KRITIS
Jumlah Ketidak sesuaian SERIUS
Jumlah Ketidak sesuaian MAYOR
Jumlah Ketidak Sesuaian MINOR
Level IRTP :
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

A. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :
3.Tanggal Kunjungan :
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil :
5. E Coli/100 ml tandon : E Coli
6. E Coli/100 ml kran produksi : E Coli

B. URAIAN DIAGNOSA
1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )
a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : Memenuhi /Tidak
b. Jumlah E Coli pada tandon : E Coli
c. Jumlah E Coli pada Kran produksi : E Coli
d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik : MS/TMS
memenuhi syarat
e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS/TMS

2. Uraian diagnosa tambah ( Hygiene sanitasi )

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih/Tidak
b. Kebersihan botol galon : Bersih/Tidak
c. Penampilan karyawan : Bersih/Tidak
d. penjamah : Sehat/Tidak
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih/Tidak
f. Sertifikasi Kursus penjamah : Ada/Tidak
g. Perilaku penjamah : PHBS/Tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada/Tidak
i. Kran alat pencucian botol : MS/TMS

Tanggal
Petugas Pemeriksa