Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN


PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU
JL. Letjend s. Parman RT. 02 No. 04 Kode Pos 76122 Balikpapan ( (0542) 745370
e-mail : pkm_gsu@yahoo.com, website:http://www.puskesmasgunungsariulu.org

TANDA PENGELUARAN OBAT LARVASIDA


Bulan
Tahun

No Nama Alamat Jumlah Satuan Tanda Tangan


1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

25
Petugas Puskesmas
Keterangan
as Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai