Bulan

Tahun

No Item yang di nilai

1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6 P

1 Membersihkan debu & Pengepelan

lantai
2 Membersihkan Ruang Pelayanan :
- Pegangan pintu
- Permukaan pintu
- Pegangan tempat tidur
- Tombol panggilan
- Meja makan bed dan laci
- Meja
- Saklar lampu
- Mebel / perabotan
- Lengan Kursi pasien
- Kursi-Kursi pasien
- Tabung Oksigen
- Jendela, alat-alat kebersihan dan
diding

Ket :
1 ( Ya )
0 ( Tidak )
P ( Paraf Petugas RSKB )
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANG PELAYANAN

Tanggal
7 P 8 P 9 P 10 P 11 P 12 P 13 P 14 P 15 P 16 P
ELAYANAN

Tanggal
17 P 18 P 19 P 20 P 21 P 22 P 23 P 24 P 25 P 26 P
27 P 28 P 29 P 30 P 31 P

Mengetahui
Kesling RSKB.Sayang Ibu

Fahmi Rohim Aji

Bulan
Tahun

No Item yang di nilai

1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6 P

1 Melakukan pembersihan kamar mandi

meliputi :
- Peganggan pintu kamar mandi
- Permukaan tempat duduk toilet
- Alat siram toilet
- Pegangan tangan kamar mandi
- Wastafel
- Bak mandi / shower dan kaca
- Dinding kamar mandi
- Lantai kamar mandi

Ket :
1 ( Ya )
0 ( Tidak )
P ( Paraf Petugas RSKB )
 CEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI

Tanggal
7 P 8 P 9 P 10 P 11 P 12 P 13 P 14 P 15 P 16 P
R MANDI

Tanggal
17 P 18 P 19 P 20 P 21 P 22 P 23 P 24 P 25 P 26 P
27 P 28 P 29 P 30 P 31 P

Mengetahui
Kesling RSKB.Sayang Ibu

Fahmi Rohim Aji

Bulan
Tahun

No Item yang di nilai

1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6
1 Mengosongkan tempat sampah
Mengganti plastik sampah sesuai jenis
2
tempat sampah
Membersihkan tempat sampah secara
3
berkala
Membersihkan trolly sampah secara
4
berkala
Membersihkan daerah sekitar instalasi
5
pembuangan Air lmbah
Membersihkan tempat penyimpanan
6
gas medic

Ket :
1 ( Ya )
0 ( Tidak )
P ( Paraf Petugas RSKB )
 CEKLIST KEBERSIHAN SAMPAH PADAT

Tanggal
P 7 P 8 P 9 P 10 P 11 P 12 P 13 P 14 P 15 P 16
MPAH PADAT

Tanggal
P 17 P 18 P 19 P 20 P 21 P 22 P 23 P 24 P 25 P 26
P 27 P 28 P 29 P 30 P 31 P

Mengetahui
Kesling RSKB.Sayang Ibu

Fahmi Rohim Aji

 CHEKLIST MONITORING SARANA IPAL RSBSI
BULAN :

Nama Petugas :

TANGGAL
NO JENIS PENGAWASAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Membersihkan Area Ipal dari Sampah

2 Mengecek Keadaan Bak

3 Berfungsinya saluran

4 Pemberian Kaporit

Keterangan

Balikpapan,
Penanggung Jawab Diketahui,
Sanitasi Direktur RSKB Sayang I

Dr.Indah Puspitasari
NIP. 19670530 199803 2
Keterangan :
Y :
T :
 25 26 27 28 29 30 31

Sayang Ibu

199803 2 003