Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KERENTANAN NYAMUK

PUSKESMAS :
KELURAHAN :

ASAL NYAMUK JUMLAH NYAMUK HIDUP LOKASI PELETAKAN

RT NO SAMPEL WAKTU / 30 MENIT SUSAH DI KOLONG MUDAH DI KETERANGAN


JENTIK DEWASA AWAL AKHIR JANGKAU SEMPIT JANGKAU
I II III

Balikpapan,
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pelaksana,

Anda mungkin juga menyukai