PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU
JL. Letjend s. Parman RT. 02 No. 04 Kode Pos 76122 Balikpapan  (0542) 745370
e-mail : pkm_gsu@yahoo.com, website:http://www.puskesmasgunungsariulu.org

SURAT KETERANGAN
Nomor : 124 / PKM-GSU/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Petty Ariani

Pangkat/Gol/Ruang : Penata ( III/d )
Jabatan : Dokter Umum Pusk.Gunung Sari Ulu

Dengan Ini menerangkan bahwa :

Nama : Dika Yudha Purnama

Umur : 30 Tahun
Alamat : Jl. Gunung Rejo RT.17 No. 13 Kel.Gunung Sari Ulu Balikpapan

Bahwa nama yang tersebut di atas benar telah berobat TB BTA ( - ), Roentgen ( + ) di
Puskesmas Gunung Sari Ulu sejak Tanggal 8 April 2017 dan selasai pengobatan Tanggal 29
September 2017 ( 6 bulan sesuai dengan prosedur pengobatan TB kategori I dan hasil follow
up BTA negative Tanggal 26 Mei 2017 ).
Sekarang kondisi pasien dalam keadaan sehat dengan hasil pemeriksaan :
TD : 110/70 mmHg
BB : 72 kg
( sebelum mulai pengobatan TB )
BB : 65 kg
Batuk : ( - )
Hasil BTA tanggal 23 februari 2018 : Negatif / Negatif ( terlampir )

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 28 Februari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Petty Ariani