Rumah Sehat

A \,
RUIIAH SAKIT UTUT DAERAH
CETPAKA PUTIH
Jl. Rryasad ScHan No. I Jakarta Pusat

untuk Jakarta Tdp. (V21Y212(3, Fax (021H2801340

rsucempakaputih@gmeil.com
RSUD Cempaka Putih Jakartra

SURAT IGilTANGAI{
NO : 52/RSUDCPNllfr2O23

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Mira Alhafiizah Harahap Dokter Umum di Rumah Sakit Umum
Daerah Cempaka Putih, menerangkan bahwa pada tgl 24-07-2023 alas permintaan YOHANAADETIA
LHOKSEUMAWATI, NN Sebagai Pasien terfiadap,

Nama YOHANA ADETIA LHOKSEUMAWATI, NN

Jenis Kelamin P
Tgl. Lahir 07-05-2005
Alamat ASRAMAYON ANGRAT RT OO7/010, BUNGUR, SENEN, JAKARTA
PUSAT
Pekerjaan MAHASISWA
Dilakukan pemeriksaan air Seni yang diambil tgl24-07-2023

HASIL PEMERIKSAAN URINE

Zat I Metabolit Dite;rukan

Methamphetamin Tidak
Benzodiazepin Tidak
Morphin Tidak
Amphetamin Tidak
THC Tidak

KESIMPULAN :
Berdasarkan pemeriksaan air seni pasien pada hari ini tgl24-07-2023
Ditemukan zat / Metabolit : -

Yang dalam keadaan normal

tidak ditemukan dalam air seni
manusia
Tidak ditemukan zat I . Methamphetamin
metabolit . Benzodievepin
. Morphin
. Amphetamin
o THC

Nama & Tanda Tangan Dokter