PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TES

SWAB ANTIGEN
445 / / PKM /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN
COVID-19 untuk :

Nama : Nurul Kamil

NIK : 1103175308890001
Tempat / Tgl Lahir : Seumatang Keude, 13 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun Alue Beureugang Desa Seumatang Keude Kecamatan
Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur
Tanggal Pemeriksaan : 09 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Reaktif /Non Reaktif Non Reaktif
*Coret yang tidak perlu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat
dipergunakan untuk menegakkan diagnosis COVID-19 . Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab
Antigen Covid-19 tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Peureulak, 09 Desember 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 19850731 2014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 431 / PKM / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan Screaning Vaksinasi yang namanya
tersebut dibawah ini :
Nama : Rafiaton
NIK : 1103076406890002
Tempat / Tgl Lahir : Matang Bungong, 24 – 6 - 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Blang Balok
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur

Tanggal Pemeriksaan : 19 Januari 2022

Yang tersebut namanya diatas bahwa benar, Sementara belum dapat dilakukan Vaksinasi
dikarenakan Hamil.
Demikianlah surat keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya dan selama
peraturan dan perundangan yang berlaku .

Peureulak, 19 Januari 2022

Dokter UPT Puskesmas Peureulak

dr. Mastura
Nip. 198507032014122001.
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SARS-CoV-2 Ag Reaktif /Non Reaktif Non Reaktif
*Coret yang tidak perlu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat
ddipergunakan untuk menegakkan diagnosis COVID-19 . Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab
Antigen Covid-19 tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Peureulak, 23 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 19850731 2014122001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TES

SWAB ANTIGEN
445/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN
COVID-19 untuk :

Nama : HUSNUL KHATIMAH

NIK : 1103074902050002
Tempat / Tgl Lahir : Langsa, 04-06-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Tualang Mesjid, Desa Tualang, Kecamatan Peureulak,
 Kabupaten Aceh Timur
Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Reaktif /Non Reaktif Non Reaktif
*Coret yang tidak perlu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat
ddipergunakan untuk menegakkan diagnosis COVID-19 . Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab
Antigen Covid-19 tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Peureulak, 23 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 19850731 2014122001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TES

SWAB ANTIGEN
445/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN
COVID-19 untuk :

Nama : SYIFA NABILA

NIK : 1103077012040001
Tempat / Tgl Lahir : Peureulak, 30-12-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
 Alamat : Dusun Tualang Mesjid, Desa Tualang, Kecamatan Peureulak,
Kabupaten Aceh Timur
Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Reaktif /Non Reaktif Non Reaktif
*Coret yang tidak perlu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat
ddipergunakan untuk menegakkan diagnosis COVID-19 . Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab
Antigen Covid-19 tidak berlaku setelah lewat dari 14 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Peureulak, 23 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 19850731 2014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD DANIL

Tempat / Tgl Lahir : BLANG BAROM, 13-12-1993
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DUSUN BUKET BATEE, DESA BLANG BAROM ,
KECAMATAN RANTO PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah : AB
Tekanan Darah : 110/70 MmHg.
Berat Badan : 57.4 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Suhu : 36.1 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 21 MEI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 19850731 2014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD DANIL

Tempat / Tgl Lahir : BLANG BAROM, 13-12-1993
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DUSUN BUKET BATEE, DESA BLANG BAROM ,
KECAMATAN RANTO PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah : AB
Tekanan Darah : 110/70 MmHg.
Berat Badan : 57.4 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Suhu : 36.1 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 21 MEI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 19850731 2014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : M. ALFARUQI
Tempat / Tgl Lahir : LHOK DALAM, 27 JUNI 2002
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : DUSUN JEULEUBEE, DESA TUALANG,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :B
Tekanan Darah : 100/70 MmHg.
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Suhu : 36.3 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 24 MEI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : T. ZULFADLI
Tempat / Tgl Lahir : PASIR PUTIH PEUREULAK, 19-12-1983
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN TEUMEUREU, DESA COT GEULUMPANG ,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :B
Tekanan Darah : 100/70 MmHg.
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Suhu : 36.4 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ CALON TUHA PEUT ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 10 JUNI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : ZULZIKRI RASYID

Tempat / Tgl Lahir : PEUREULAK, 11-10-1972
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : DUSUN BUNGO, DESA COT GEULUMPANG ,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :O
Tekanan Darah : 110/70 MmHg.
Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Suhu : 36.7 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ CALON TUHA PEUT ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 10 JUNI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/ 2201

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD SAIFONNA

Tempat / Tgl Lahir : PAYA LIPAH, 24-10-2002
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DUSUN MEUNJEE, DESA PAYA LIPAH ,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :O
Tekanan Darah : 110/80 MmHg.
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Suhu : 36.5 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ PELATIHAN SECURITY ’’
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 15 JUNI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NADYATUL MISTNA

Tempat / Tgl Lahir : MATANG PEULAWI, 27-10-2003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DUSUN PENDIDIKAN, DESA BANGKA RIMUNG ,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :0
Tekanan Darah : 100/70 MmHg.
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Suhu : 36.4 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ LAMARAN PEKERJAAN ’’
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 22 JUNI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445/

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUNUS

Tempat / Tgl Lahir : BALE BUYA, 12-9-1987
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PESANTREN, DESA BALE BUYA,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :O
Tekanan Darah : 100/70 MmHg.
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Suhu : 36.3 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ CALON TUHA PEUT ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 28 JUNI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NASRI, SE.,M.S.M

Tempat / Tgl Lahir : DAMA TUTONG, 24-5-1972
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PNS
Alamat : DUSUN SEJAHTERA, DESA DAMA TUTONG,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :A
Tekanan Darah : 110/80 MmHg.
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Suhu : 36.4 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ RAPAT KOORDINASI PISEW ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 5 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RAFI

Tempat / Tgl Lahir : PEUREULAK, 7 AGUSTUS 2008
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DESA LHOK DALAM,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :0
Tekanan Darah :- MmHg.
Berat Badan : 47,3 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Suhu : 35.7 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KEGIATAN PERKEMAHAN JAMBORE DAERAH ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 6 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RASYA MAHDI

Tempat / Tgl Lahir : PEUREULAK, 31 DESEMBER 2007
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DESA KEUDE PEUREULAK,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :A
Tekanan Darah :- MmHg.
Berat Badan : 48,3 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Suhu : 35.1 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KEGIATAN PERKEMAHAN JAMBORE DAERAH ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 6 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : RAIYAN RAZIN

Tempat / Tgl Lahir : KLATEN, 7 MEI 2007
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DESA TANAH RATA,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah : AB
Tekanan Darah :- MmHg.
Berat Badan : 61,5 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Suhu : 30.9 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KEGIATAN PERKEMAHAN JAMBORE DAERAH ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 6 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : RAHYUNI
Tempat / Tgl Lahir : COT GEULUMPANG, 22 SEPTEMBER 2007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DUSUN DAMAI, DESA BEUSA MEURANOE,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :A
Tekanan Darah :- MmHg.
Berat Badan : 44.6 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Suhu : 35.0 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KEGIATAN PERKEMAHAN JAMBORE DAERAH ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 6 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat

sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan

bahwa :

Nama : RAHYUNI
Tempat / Tgl Lahir : COT GEULUMPANG, 22 SEPTEMBER 2007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DUSUN DAMAI, DESA BEUSA MEURANOE,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :A
Tekanan Darah :- MmHg.
Berat Badan : 44.6 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Suhu : 35.0 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KEGIATAN PERKEMAHAN JAMBORE DAERAH ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 6 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : M. FANEL FIRULLAH

Tempat / Tgl Lahir : PEUREULAK, 4 JUNI 2008
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : DUSUN KUBURAN, DESA BALEE BUYA,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :B
Tekanan Darah :- MmHg.
Berat Badan : 31.8 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Suhu : 35.5 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KEGIATAN PERKEMAHAN JAMBORE DAERAH ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 6 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD YANIS

Tempat / Tgl Lahir : SNB. PEUSANGAN, 4-12-1986
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN SELATAN, DESA SMT. MUDA ITAM,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah : AB
Tekanan Darah : 120/80 MmHg.
Berat Badan : 82.9 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Suhu : 36.2 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ MENGIKUTI P3K ’’
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 9 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 / 4058

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : ZAINAL MUTTAQIN

Tempat / Tgl Lahir : IDI RAYEUK, 10-7-1996
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DESA SEUNEUBOK PEUSANGAN,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :0
Tekanan Darah : 120/80 MmHg.
Berat Badan : 62.5 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Suhu : 35.7 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 7 +JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : LUTFIANA
Tempat / Tgl Lahir : PUNTI, 30-8-2002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : BELUM / TIDAK BEKERJA
Alamat : DUSUN TEUNGOH, DESA PUNTI,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :0
Tekanan Darah : 110/80 MmHg.
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Suhu : 32 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ KELENGKAPAN ADMINISTRASI CPNS ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 14 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NURMAGFIRAH
Tempat / Tgl Lahir : PASIR PUTIH, 11-9-2000
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : DUSUN MESJID, DESA MATANG PELAWI,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :B
Tekanan Darah : 110/70 MmHg.
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Suhu : 36.6 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ PERSYARATAN MENGIKUTI CPNS ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 16 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NERIZA
Tempat / Tgl Lahir : LANGSA, 18-7-2002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : LR. PUSARA DUSUN SENTRAL, DESA SIDOREJO,
KECAMATAN LANGSA LAMA, KOTA LANGSA

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :0
Tekanan Darah : 120/70 MmHg.
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Suhu : 36.5 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ PERSYARATAN MENGIKUTI CPNS ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Peureulak, 16 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD KHAIDIR

Tempat / Tgl Lahir : PEUREULAK, 4-5-2000
Jenis Kelamin : PRIA
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : DUSUN GEULUMPANG, DESA COT GEULUMPANG,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR

Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :B
Tekanan Darah : 120/80 MmHg.
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Suhu : 36.4 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ PERSYARATAN MENGIKUTI TES CPNS ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Peureulak, 16 JULI 2021
Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001

Peureulak, 16 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah diucapkan sewaktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : HUSNA ULIA

Tempat / Tgl Lahir : PEUREULAK, 5-7-2002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Alamat : DUSUN MESJID, DESA LEUGE,
KECAMATAN PEUREULAK, ACEH TIMUR
Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :A
Tekanan Darah : 110/70 MmHg.
Berat Badan : 44.7 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Suhu : 35.9 ℃

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT. Surat
Keterangan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

’’ UNTUK MENGIKUTI CPNS ’’

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Peureulak, 19 JULI 2021
Dokter Pemeriksa,

dr. Mastura
NIP. 198507312014122001

\
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : upt.pkm.peureulak@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TES

SWAB ANTIGEN
445 / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD. Puskesmas Peureulak, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN
COVID-19 untuk :

Nama : MUHAMMAD DATURULLAH

NIK : 1103071310650001
Tempat / Tgl Lahir : Cot Keh, 13-10-1995
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Kuta Cot, Desa Cot Keh, Kecamatan Peureulak
Kabupaten Aceh Timur
Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Reaktif /Non Reaktif Non Reaktif
*Coret yang tidak perlu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab Antigen tidak dapat
dipergunakan untuk menegakkan diagnosis COVID-19 . Hasil pemeriksaan Rapid Test Swab
Antigen Covid-19 tidak berlaku setelah lewat dari 5 hari setelah tanggal pemeriksaan.

Peureulak, 10 September 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Iskandar
NIPH. 1071990061508