SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Praktik Dokter Umum dr. Hendrik Susanto

Dengan
UPT Puskesmas Waru

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas Mei Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. dr. Hendrik Susanto: Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktik Dokter Mandiri
yang beralamat di Jalan Propinsi Km. 026 Rt. 022 No. 80 Kel. Waru, Kec. Waru, Kab.
Penajam Paser Utara, Kalimantan Timur disebut sebagai “Pihak Pertama”.

II. Rohani, Amd, Kep : Kepala UPT Puskesmas Waru, dalam hal ini bertindak dan atas nama
Puskesmas Waru yang beralamat di Jalan Propinsi Km. 025 Kel. Waru, Kec. Waru, Kab.
Penajam Paser Utara, Kalimantan Timur disebut sebagai “Pihak Kedua”.

(Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan sendiri-
sendiri disebut “Pihak”)

Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Kedua dalam hal pengolahan sampah
medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua menyediakan jasa untuk pengelolaan tersebut.
Oleh karena itu Para Pihak setuju untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama Pengolahan Sampah
Medis (selanjutnya disebut perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. Sampah Medis
2. Sampah Plastik
3. Sampah diberi label
4. Sampah diantar ke UPT PuskesmasWaru 1 kali sebulan

Pasal I
Defenisi dan Penafsiran

Sampah medis adalah sampah atau sisa kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain : alat suntik
bekas, jarum, kapas, perban, plaster, sisa jaringan/organ tubuh, (dari tindakan medis), botol obat, selang
infus, sisa obat, limbah yang dihasilkan oleh pemeriksaan laboratorium dan lain-lain.

Pasal II
Tempat Pengumpulan

1. Pihak Pertama berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari pelayanan
kesehatan ke UPT Puskesmas Waru satu kali sebulan, sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dikirim dari tempat
pelayanan kesehatan Pihak Pertama.
3. Sampah medis dari Pihak Pertama akan dicatat oleh Pihak Kedua dan ditandatangani oleh
perwakilan Para Pihak.

Pasal III
Biaya dan Jasa Pengelolaan

1. Biaya dan jasa pengelolaan sampah medis yang ditimbulkan akan ditanggung oleh Pihak Pertama
setiap bulan.
2. Para Pihak setuju bahwa biaya dan jasa yang dikeluarkan Pihak Kedua dalam pengelolaan
sampah medis akan ditanggung oleh Pihak Pertama yaitu sebesar Rp. 70.000,00 (tujuh puluh ribu
rupiah) setiap bulan untuk 1 Kilo Gram sampah medis.
3. Pembayaran akan dilakukan Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua secara tunai.

Waru, 14 Mei 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala UPT Waru Dokter Praktik Mandiri

Rohani, Amd. Kep dr. Hendrik Susanto

NIP 196806171991032010 NIP. 199201062019031004