PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN DAERAH

Jalan Kesehatan Nomor 8, Bontosunggu Kec. Binamu

Telp. (0419) 21044 Fax. (0419)22032

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI TUGAS BELAJAR SDM-KES

Nomor : /DK-II/SET.2/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. M. Syafruddin Nurdin, M.Kes

NIP : 19620201 199703 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Jeneponto
Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Mappibaung
Tempat, Tanggal Lahir : Gunturu , 12 Maret 1979
Pangkat / Gol : Penata / III.c
NIP : 19790312 200502 1 003
Jabatan : Staf Bina P2P
Untuk mengikuti seleksi adminisstrasi dan seleksi akademik Tugas Belajar
dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia
Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI Pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Kesehatan Masyarakat (Double Degree)
Peminatan : Master of International Public Health
Jenjang Pendidikan : Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
Demikian surat rekomendiasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Jeneponto, 22 Januari 2018

Atasan Langsung Mengetahui :
Kepala Dinas

Saripuddin, SKM dr. H. M. Syafruddin Nurdin, M.Kes

NIP. 19690306 199103 1 010 NIP. 19620201 199703 1 002
 SURAT IJIN SUAMI / ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ninik Herawati, S.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Jeneponto, 11 Januari 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perum Sanur 2 Bontosunggu
Blok. E No.15 Jeneponto
Dengan ini memberikan izin kepada suami saya:
Nama : Mappibaung
Tempat, Tanggal Lahir : Gunturu , 12 Maret 1979
Pangkat / Gol : Penata / III.c
NIP : 19790312 200502 1 003
Jabatan : Staf Bina P2P
Provipsi / Unit Utama : Sulawesi Selatan
Alamat : Perum Sanur 2 Bontosunggu
Blok. E No.15 Jeneponto

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2018 di Universitas Hasanuddin,

Fakultas Kesehatan Masyarakat (Duble Degree), Program Studi Master of
International Public Health, Peminatan Epidemiologi Kesehatan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak
benar.

Jeneponto, 22 Januari 2018

Yang Membuat

Ninik Herawati, S.Kep

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN DAERAH
Jalan Kesehatan Nomor 8, Bontosunggu Kec. Binamu

Telp. (0419) 21044 Fax. (0419)22032

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /DK-II/SET.2/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mappibaung
Tempat, Tanggal Lahir : Gunturu , 12 Maret 1979
Pangkat / Gol : Penata / III.c
NIP : 19790312 200502 1 003
Jabatan : Staf Bina P2P
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional selama Tugas

Belajar.
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai
mengikuti pendidikan dengan ketentuan 2N (N = masa pendidikan).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan atau institusi
pendidikan sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak
benar.

Jeneponto, 22 Januari 2018

Mengetahui/Menyetujui : Yang Membuat

Kepala Dinas Kesehatan

dr. H. M. Syafruddin Nurdin, M.Kes Mappibaung

NIP. 19620201 199703 1 002 NIP. 19870815 200604 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN DAERAH
Jalan Kesehatan Nomor 8, Bontosunggu Kec. Binamu

Telp. (0419) 21044 Fax. (0419)22032

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /DK-II/SET.2/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. M. Syafruddin Nurdin, M.Kes
NIP : 19620201 199703 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Jeneponto
Menyatakan bahwa :
Nama : Mappibaung
Tempat, Tanggal Lahir : Jeneponto, 15 Agustus 1987
Pangkat / Gol : Penata / III.c
NIP : 19870815 200604 1 001
Jabatan : Staf Bagian Program & Perencanaan
Unit Kerja : Bagian Program & Perencanaan
Dinas Kesehatan Kab. Jeneponto
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan
oleh kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena
kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman
disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program Studi/Peminatan sudah relevan dengan Dokumen rencana
Tugas Belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM
Kesehatan pada unit kerja semula, yaitu Unit Kerja Dinas Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak
benar.
Jeneponto, 22 Januari 2018
KEPALA DINAS

dr. H. M. Syafruddin Nurdin, M.Kes

NIP. 19620201 199703 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT DAERAH
Alamat : Jl. Lanto Dg. Pasewang No. 34 Bontosunggu Kab. Jeneponto

SURAT IZIN IKUT SELEKSI

Nomor : 800/ /BKDD/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syamsi Lili, SH., M.AP

NIP : 19620301 199312 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Plt. Kepala BKDD Kab. Jeneponto
Provinsi : Sulawesi Selatan
Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Mappibaung
Tempat, Tanggal Lahir : Jeneponto, 15 Agustus 1987
Pangkat / Gol : Penata / III.c
NIP : 19870815 200604 1 001
Jabatan : Staf Sub Bagian Program
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Jeneponto
Alamat : Jl. Lanto dg Pasewang No. 125, Tanetea
Kel. Bontotangnga, Kec. Tamalatea
Untuk mengikuti seleksi adminisstrasi dan seleksi akademik Tugas Belajar
dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia
Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI.

Demikian surat rekomendiasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Jeneponto, 19 Desember 2017

Plt. Kepala Badan,

Syamsi Lili, SH., M.AP

NIP. 19620301 199312 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN DAERAH
Jalan Kesehatan Nomor 8, Bontosunggu Kec. Binamu

Telp. (0419) 21044 Fax. (0419)22032

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /DK-II/SET.1/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. M. Syafruddin Nurdin, M.Kes

NIP : 19620201 199703 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Jeneponto
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama :Mappibaung , S.Kep

Tem pat, Tanggal Lahir :Gunturu, 12 Maret 1979
Pangkat / Gol :Penata / III.c
NIP :19790312 200502 1 003
Jabatan :Staf Bagian P2P
Unit Kerja/Instansi :Bagian P3M
Dinas Kesehatan Kab. Jeneponto
Untuk mengikuti seleksi adminisstrasi dan seleksi akademik Tugas Belajar
dengan sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia
Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI Pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Kesehatan Masyarakat (Double Degree)
Peminatan : Master of Internastional Public Health
Jenjang Pendidikan : Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
Demikian surat rekomendiasi ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Jeneponto, 12 Januari 2018

Kepala Dinas

dr. H. M. Syafruddin Nurdin, M.Kes

NIP. 19620201 199703 1 002