Perihal : Permohonan Rekomendasi Mengikuti Kepada Yth.

Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bapak Gubernur Provinsi

(PPDGS) Nusa Tenggara Timur
Lampiran : 8 Lembar Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Tito Sulakso
Jenis Kelamin : Pria
Jabatan : Dokter Gigi PTT Daerah
Unit Kerja : Puskesmas Kaputu, Kec. Sasitamean, Kab. Malaka
No. HP : 081336393255

Bermaksud untuk memohon kesediaan Bapak selaku Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur
untuk memberikan rekomendasi dan persetujuan bagi saya mengikuti Program Pendidikan
Dokter Gigi Spesialis dengan perminatan ilmu Bedah Mulut dan Maksilofasial di Universitas
Airlangga (UNAIR), Surabaya periode test bulan September 2019.
Adapun kelengkapan yang saya lampirkan adalah sebagai berikut:

1. Fotokopi Orientasi Dokter PTT Daerah di Puskesmas Kaputu

2. Fotokopi SK Penempatan Dokter Gigi PTT Daerah Tahun 2018-2021 (rangkap 2)
3. Fotokopi Ijazah Sarjana Kedokteran Gigi
4. Fotokopi Ijazah Profesi Dokter Gigi
5. Fotokopi Transkrip Nilai S.KG
6. Fotokopi Transkrip Nilai Profesi dokter gigi
7. Surat Tanda Registrasi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia

Demikian Surat permohonan ini saya ajukan. Besar harapan saya, Bapak Gubernur Provinsi Nusa
Tenggara Timur dapat menyutujui permohonan ini. Atas pengertian Ibu, saya ucapkan limpah
Terima Kasih.

Kualin, 12 Agustus 2017

dr.Muhammad Abdul Aziz Rahmat

Tembusan:
1. Sekertaris Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur
2. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Nusa Tenggara Timur