PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEUNGSI
Jl.Camat Enjan No 1 Cileungsi Bogor Kode Pos 16820
Telp.(021) 8230348 Email: puskesmascileungsi@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSKESMAS CILEUNGSI DENGAN RS HERMINA MEKARSARI
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
DAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini, Selasa tanggal tiga januari dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. dr. Delly Mulyati, Kepala Puskesmas Cileungsi Kabupaten Bogor lyang berkedudukan
dan berkantor di Jl. Camat Enjan No.1 Desa Cileungsi Kecamatan Cileungsi
Kabupaten Bogor, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala
Puskesmas Cileungsi yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. dr. Yosefa Rumbawati I, MARS. Direktur RS Hermina Mekarsari yang berkedudukan
di Jalan Raya Cileungsi - Jonggol KM. 1, RT. 01 / RW. 04, Desa Cileungsi Kidul,
Kecamatan Cileungsi, Kabupaten Bogor dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
sebagai Direktur RS Hermina Mekarsari untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas
yang selanjutnya disebut PARA PIHAK, secara bersama-sama terlebih dahulu
menerangkan sebagai berikut :
a. bahwa berdasarkan Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) menyebutkan
bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin , bertempat tinggal dan
mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan;
b. bahwa berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,
tentang Kesehatan, pada pasal 5 ayat (1) menegaskan bahwa setiap orang
mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang
kesehatan, serta ayat (2) ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam
memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau;
c. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada pasal 40 ayat (1)
menyatakan bahwa dalam rangka meningkatkan aksesbilitas pelayanan, Puskesmas
didukung oleh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, serta ayat (3) jejaring fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terdiri atas klinik, rumah sakit, apotek, laboraturium, dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
melakukan perjanjian kerjasama Rujukan Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
dan Rujukan Penanganan Pasien Gawat Darurat Puskesmas Cileungsi Tahun 2017
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK KESATU menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan Pelayanan Pemeriksaan

Penunjang Diagnosis dan Penanganan Pasien Gawat Darurat bagi masyarakat wilayah
kerja Puskesmas CIleungsi di fasilitas Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
dan Instalasi Gawat Darurat yang ada di bawah tanggung jawab yang bersangkutan
dan PIHAK KEDUA menerima rujukan tersebut.

PASAL 2
KETENTUAN UMUM

Kecuali apabila sitentukan lain secara tegas dalam Perjanjian Kerjasama ini, istilah-istilah
di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
a. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik
di PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA.
b. Pelayanan Pemeriksaan Diagnostik adalah suatu pemeriksaan medis yang dilakukan
atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap bertujuan
untuk membantu menegakan diagnosis tertentu.
c. Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang terjadi mendadak mengakibatkan
seseorang atau banyak orang memerlukan penanganan / pertolongan segera dalam
arti pertolongan secara ceramat, tepat dan cepat.
d. Pasien gawat darurat adalah seseorang atau banyak orang yang mengalami seuatu
keadaan yang mengancam jiwanya yang memerlukan pertolongan secara cepat,
tepat dan cermat yang mana bila tidak ditolong maka seseorang atau banyak orang
tersebut dapat mati atau mengalami kecacatan.
e. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA.
f. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosis penyakit dan terapi yang telah diberikan
kepada pasien, dan rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang
sesuai dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
g. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
h. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan
diterima dalam proses rujukan oleh PARA PIHAK dalam kurum waktu tertentu,
dengan tujuan memperbaki mutu pelayanan PARA PIHAK.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien
dalam lingkup wilayah kerja Puskesmas CIleungsi.

PASAL 4
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Pemeriksaan Penunjang

Diagnostik dan Penanganan Pasien Gawat Darurat yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.
 PASAH 5
HAK DA KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA disertai dengan Surat Rujukan.
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien
dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
c. Memdapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA.
d. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
e. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dalam kurun waktu tertentu.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang dirujukan ke PIHAK KEDUA sesuai dengan
kebutuhan pelayanan dan kondisi pasien.
b. Menstabilkan kondisi pasien gawat darurat sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Mengkonfirmasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien.
d. Menunjuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA.
e. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapat surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang
sama di bulan selanjutnya.
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani.
d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA
dalam kurun waktu tertentu.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memenuhi rujukan permintaan pemeriksaan penunjang diagnostic dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan fasilitas dan kompetensi yang dimiliki oleh PIHAK
KEDUA.
b. Menangani dan merawar dengan sebaik-baiknya pasien gawat darurat yang
dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan wewenang kompetensinya.
c. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani
secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.
d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanandan jadwal pelayanan kepada
PIHAK PERTAMA.
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
fasilitas penunjang diagnostik dan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi
pasien yang akan dirujuk.
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.

PASAL 6
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal di tandatangani dan berlaku semala 1 (satu) tahun
dan akan ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian.
 PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah : suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kerja sama ini.

2. Dalam hal ini terjadi Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yan terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain
secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majuere
wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majuere
berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu kerjasama ini.

4. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
 PASAL 9
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kejasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya
dalam Addendum yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau
keseluruhan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini dibuat Rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang samaa.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RS Hermina Mekarsari Kepala Puskesmas Cileungsi

dr. Yosefa Rumbawati I, MARS dr. DELLY MULYATI

NIP : 196711282002122002