Nomor : 012/NBDC/VII/2017

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Permohonan Izin Penyaelenggaraan
Klinik Kecantikan Pratama Nanisa Beauty and Dental Clinic

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
Jl. Mayjen Sungkono No.48
Di
SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eddy Soeharno, Sp.An.

Alamat : Pondok Jati Blok BD-02, Sidoarjo
Telp. : 0811306440

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin penyelenggaraan Poliklinik :

Nama : Klinik Kecantikan Pratama “Nanisa Beauty and Dental Clinic”

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB 1 No.12, Sidoarjo
Kelurahan : Banjarbendo
Kecamatan : Sidoarjo
Kabupaten : Sidoarjo

Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan. Demikian

permohonan ini kami buat dengan harapan dapat disetujui.

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Pemohon

Materai Rp.6000

dr. Eddy Soeharno, Sp.An.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eddy Soeharno, Sp.An.

Alamat : Pondok Jati Blok BD-02, Sidoarjo
Jabatan : Owner

Dengan ini menyatakan bahwa Poliklinik :

Nama : Klinik Kecantikan Pratama “Nanisa Beauty and Dental Clinic”

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB 1 No.12, Sidoarjo

Merupakan Usaha milik pribadi ( Perseorangan ) dan bukan merupakan perusahaan

gabungan atau perseroan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000

dr. Eddy Soeharno, Sp.An.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Eddy Soeharno, Sp.An.

Alamat : Pondok Jati Blok BD-02, Sidoarjo
Jabatan : Owner

Menunjuk dan mengangkat :

Nama : dr. Yayuk Ely Agustin

Alamat : PSG III Blok T-19 RT 025/007 Sekardangan, Sidoarjo
Jabatan : Direktur Nanisa Beauty and Dental Clinic

Sebagai Dokter Penanggung jawab Poliklinik :

Nama : Klinik Kecantikan Pratama “Nanisa Beauty and Dental Clinic”

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB 1 No.12, Sidoarjo

Dimulai sejak poliklinik tersebut melaksanakan kegiatan. Demikian surat pernyataan

ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000

dr. Eddy Soeharno, Sp.An.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yayuk Ely Agustin

Alamat : PSG III Blok T-19 RT 025/007 Sekardangan, Sidoarjo

Tempat / Tgl.Lahir : Surabaya, 01 Agustus 1965

Pendidikan : Dokter Umum

Tanggal Lulus : 1990

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab :

Nama : Klinik Kecantikan Pratama “Nanisa Beauty and Dental Clinic”

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB 1 No.12, Sidoarjo

Dimulai sejak poliklinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak sedang bekerja
sebagai penanggung jawab pada sarana kesehatan lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000

dr. Yayuk Ely Agustin

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yayuk Ely Agustin

Alamat : PSG III Blok T-19 RT 025/007 Sekardangan, Sidoarjo
Jabatan : Direktur Nanisa Beauty and Dental Clinic

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan
kesehatan.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Owner, Yang membuat pernyataan,

dr. Eddy Soeharno, Sp.An. dr. Yayuk Ely Agustin

 DAFTAR OBAT

Nama : Klinik Kecantikan Pratama “Nanisa Beauty and Dental Clinic”

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB 1 No.12, Sidoarjo

NO. JENIS OBAT JUMLAH KET

1. Milk Cleanser 70 Liquid 100 ml
2. Facial Wash Normal 260 Liquid 100 ml
3. Facial Wash Oily 85 Liquid 100 ml
4. Acne Wash 370 Liquid 100 ml
5. Facial Wash Lightening 400 Liquid 100 ml
6. Facial Wash Sensitif 50 Liquid 100 ml
7. Facial Wash Brightening 400 Liquid 100 ml
8. Ceramid Wash 100 Liquid 100 ml
9. Toner Normal 50 Cair 100 ml
10. Toner Acne 35 Cair 100 ml
11. Moizturizer 60 Cream 10 gr
12. Suncare Normal 300 Cream 10 gr
13. Suncare Oily 150 Cream 10 gr
14. Suncare Acne 200 Cream 10 gr
15. Sunblock White 400 Cream 10 gr
16. Sunscreen 90 Cream 10 gr
17. Sunblock Brightening 300 Cream 10 gr
18. Sunblock SA 250 Cream 10 gr
19. Sunblock Acne 250 Cream 10 gr
20. Loose Powder 95 Serbuk 14 gr
21. Acne Powder 45 Serbuk 14 gr
22. Compact Powder 45 Padat 14 gr
23. Body Whitening Lotion 25 Lotion 100 ml
24. Body Lactic 25 Lotion 100 ml

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Penanggung Jawab,

dr. Yayuk Ely Agustin

 DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF

Nama : Klinik Kecantikan Pratama “Nanisa Beauty and Dental Clinic”

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB 1 No.12, Sidoarjo

NO. JENIS PELAYANAN HARGA KET

Pelayanan Medis :
1. PSP Rp. 365.000
2. Mesotherapy Rp. 250.000
 Mesologica MRS Bright NCA 7111900214 (Topical Use)
 FaII Vit C NA 32150100782 (Topical Use)
 Collagen Firming NA 43142000099 (Topical Use)
3. Injection Vit C Extrace 1000 Rp. 70.000 Reg. No. DKL 020670364381

Pelayanan Non Medis :

1. Facial Treatment Rp. 70.000
2. Hair Treatment Rp. 65.000
3. Body Treatment Rp. 170.000
4. Hair Styling Rp. 65.000
5. Make up Rp. 150.000

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Penanggung Jawab,

dr. Yayuk Ely Agustin

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yayuk Ely Agustin

Alamat : PSG III Blok T-19 RT 025/007 Sekardangan, Sidoarjo
Jabatan : Direktur Nanisa Beauty and Dental Clinic

Dengan ini menyatakan bahwa Praktek Klinik Kecantikan kami tidak menggunakan
obat-obatan sedative, general anasthesia maupun regional anasthesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

dr. Yayuk Ely Agustin

 STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR
dr.Yayuk Ely Agustin

WADIR
dr.Aphrodita Angelina

SUPERVISIOR
Meyta Pradistyaningrum

WAKIL SPV
Ira Novita S, Amd.Kep

Estetika Dental Apotek Front Office Beautycian

& Admin
dr.Niluh Dwi A. drg.Elok L. F. Yunita, S.Farm,Apt Diyah S,Amd.Kep
dr.Yustinnaviani Laela R, S.Stat Olivin Yuli
dr.Isni M. S. Nur Rahma Kusnul Khotimah
dr. Rahadianto Irma R. Sella Asty
Indri Irawan A
 DAFTAR KETENAGAAN

Nama : Klinik Kecantikan Pratama “Nanisa Beauty and Dental Clinic”

Alamat : Taman Pinang Indah Blok BB 1 No. 12 Sidoarjo

NO. NAMA & JENIS STATUS NO. SIP/ NO.SIK

TENAGA PEGAWAI
1. dr. Yayuk Ely Agustin Direktur 551.4.1/433/IP.DU/VII/404.5.2/2017
2. dr. Aphrodita Angelina Wakil Direktur 551.4.1/207/IP.DU/IX/404.3.2/2015
3. dr. Niluh Dwi Apriani Dokter Umum 551.4.1/437/IP.DU/VII/404.3.2/2017
4. dr. Yustinnaviani Dokter Umum 551.4.1/137/IP.DU/VI/404.3.2/2014
5. dr. Isni Mahartika Susanti Dokter Umum 551.4.1/316/IP.DU/XII/404.3.2/2015
6. dr. Rahadianto Dokter Umum 551.4.1/009/IP.DU/I/404.5.2/2015
7. drg. Elok Latifatul Fauziyah Dokter Gigi 551.4.1/080/IP.DG/XI/404.3.2/2014
8. Yunita S, S.Farm.Apt Apoteker 19850606/SIPA_3515/2014/2033
9. Ira Novita Sari, A.md.Kep Therapis 551.4.1/657/SIKP/X/404.3.2/2015
10. Diyah Septiana, A.md.Kep Therapis 551.4.1/658/SIKP/X/404.3.2/2015
11. Meita Pradistya Admin
12. Laela R. K, A.md.Stat Admin
13. Irma Rahmawati Front Office
14. Nur Rahma Febianti Front Office
15. Olivin Yuli Permana P. Therapis
16. Sella Asty Therapis
17. Indri Irawan Therapis
18. Kusnul Khotimah Therapis

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Penanggung Jawab

dr. Yayuk Ely Agustin

 DAFTAR ALAT MEDIS

NO. NAMA ALAT NO. REG JUMLAH KONDISI KET

1. Tensimeter 11061445 2 Unit
2. Stetoskop 2 pcs
3. Lampu Periksa Berserta 3 Unit
kaca Pembesar
4. PSP 1 Unit
5. Nipro Syringe 3 ml AKD 20902310041 2 Box
6. Nipro Syringe 5 ml AKD 20902310041 4 Box
7. Nipro syringe 10 ml ADK 20902310035 2 Box
8. BD PrecisionGlide AKL 20902907023 2 Box
Needle 30G
9. Nipro Needle 27G AKL 20902801081 1 Box
10. Nipro Scalp Vein Set AKL 20902801077 3 Box
25G
11. Nipro Needle 25G AKL 20902801081 2 Box

Sidoarjo, 22 Agustus 2017

Penanggung Jawab

dr. Yayuk Ely Agustin