SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Suryaningsih Usman

Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 11 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat Domisili : BTN BumiPallangga Mas I C3/01, Kab. Gowa
Asal FK/ Tahun Lulus : Fakutas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ Tahun 2014

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya bersedia untuk kembali mengabdi di
Kabupaten Enrekang setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi di Universitas Hasanuddin, jika lulus dan memulai pendidikan pada periode
januari 2019.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Enrekang, 29 Agustus 2018

dr. Suryaningsih Usman

 SURAT REKOMENDASI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Dian Puspawaty, M.Kes, Sp.OG

Jabatan : Dokter Spesialis Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : dr. Suryaningsih Usman

TempatdanTanggalLahir : Ujung Pandang, 11 Desember 1990

JenisKelamin : Perempuan

Status Perkawinan : BelumMenikah

Alamat : BTN Bumi Pallangga Mas I C3/01, Kab.Gowa

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi

Obstetri dan Ginekologi pada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Januari
2019.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Enrekang, 29 Agustus 2018

dr. Dian Puspawaty, M.Kes, Sp.OG

 PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASSENREMPULU
Jalan Jend. Sudirman Keppe Enrekang KodePos 91711

SURAT REKOMENDASI
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H.M. Yusuf, M.Adm.Kes

NIP : 19750930 200502 1 003

Jabatan : Direktur RSUD Massenrempulu Kab. Enrekang

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : dr. Suryaningsih Usman

Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 11 Desember1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat Domisili : BTN BumiPallangga Mas I C3/01, Kab. Gowa
Asal FK/ Tahun Lulus : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/Tahun 2014

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Januari 2019.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Enrekang, 29 Agustus 2018

Direktur RSUD Massenrempulu Enrekang,

dr. H.M. Yusuf, M.Adm.Kes

NIP. 19750930 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Sultan Hasanuddin No. 58 Telepon/Fax. (0420) 21010 – 21550
E-mail : Dinkeskabenrekang@yahoo.com Kode Pos 91713

SURAT REKOMENDASI
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTRISNO, AMG, SE
NIP : 19670330 198803 1 010
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Enrekang
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : dr. Suryaningsih Usman

Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 11 Desember1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat Domisili : BTN Bumi Pallangga Mas I C3/01, Kab. Gowa
Asal FK/ Tahun Lulus : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/Tahun 2014

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Januari 2019.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Enrekang, 29 Agustus 2018

Plt KEPALA DINAS KESEHATAN

SUTRISNO, AMG, SE
NIP. 19670330 198803 1 010
Pangkat : Pembina (IV/a)
 BUPATI ENREKANG

Enrekang, 29 Agustus 2018

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Surat Rekomendasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H.M. Amiruddin, SH

Jabatan : Wakil Bupati Enrekang

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : dr. Suryaningsih Usman
Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 11 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat Domisili : BTN Bumi Pallangga Mas I C3/01, Kab. Gowa
Asal FK/ Tahun Lulus : Fakutas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ Tahun 2014

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Januari 2019.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

WAKIL BUPATI

H. M. AMIRUDDIN, SH