Anda di halaman 1dari 102

DAFTAR HADIR PESERTA

KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI ANGKATAN 1 TAHUN 2022


TANGERANG, 7-9 FEBRUARI 2022

TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA NO HP
07 Februari 2022 08 Februari 2022

1 NURUL HIDAYAH Univ. Malahayati RSUD Banten


082183606195

2 DR.INTAN SARI WIBAWA Univ. Yarsi RSUD Banten


081219993087

3 GIZAN DHARMAWAN Univ. Yarsi RSUD Banten


085314706596

4 INTAN KHAERUNNISSA Univ. Jenderal Achmad Yani RSUD Banten


082315512010
Univ. Islam Negeri Syarif
5 SYIFA SUKMAHAYATI Hidayatullah RSUD Banten
081316901208

6 SALSA NABILA Univ. Pembangunan Nasional RSUD Banten


Veteran Jakarta 0811801033

7 NANDI RUSNANDI Univ. Yarsi RSUD Banten


085773504605

8 ELSADA AMEILIA SHELIEM Univ. Pelita Harapan RSUD Banten


081286688884
Univ. Islam Negeri Syarif
9 MUHAMMAD SYAH’ALAM SAMPURNA Hidayatullah RSUD Banten
085311645278

10 HANIFAH ROFI'ATI Univ. Jenderal Soedirman RSUD Banten


087771094077

11 ADHALMA CIPTANING ANDARANI AMALIA Univ. Muhammadiyah Jakarta RSUD Banten


081212552639

12 ELIDA HASIATIN Univ. Muhammadiyah Jakarta RSUD Banten


081284516693

13 ANDI MUHAMMAD ZHARFAN MADDEPPUNGENG Univ. Hasanudin RSUD Banten


081287587215

14 ERISKA RATNAWATI Univ. Malahayati RSUD Banten


082175875447

15 RINE RAHMATIA SAFITRI Univ. Kristen Indonesia RS Melati


087785274600

16 SAFIRA NADITA MARSHA Univ. Kristen Indonesia RS Melati


081380400419

17 MUTHIA RAHMAH Univ. Islam Bandung RS Melati


085722864284

18 CYNTHIA FRANSISKA Univ. Pelita Harapan RS Melati


081238658212

19 SERGIO VARTANIAN Univ. Pelita Harapan RS Melati


08118997879
TAR HADIR PESERTA
LAN PIDI ANGKATAN 1 TAHUN 2022

TTD

09 Februari 2022
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA NO HP
07 Februari 2022 08 Februari 2022

20 FELICIA NOVIANTI Univ. Pelita Harapan RS Melati


081224083138

21 SYAFIRA NURFITRI Univ. Pembangunan Nasional RS Melati


Veteran Jakarta 081908858505

22 NICO HARLY CHANDRA Univ. Pelita Harapan RS Melati


087881701997

23 MUHAMMAD RIZKY SETIAWAN Univ. Muhammadiyah Jakarta RS Melati


081277975446

24 INGGIT WIDYA WIJAYANTI PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RS Melati


081213845400

25 DYSHA HASYA MUTHI Univ. Muhammadiyah Jakarta RS Melati


081295114084

26 NORMALITA AULIA SUSAANTY Univ. Trisakti RS Melati


081283491497

27 KHARISMA GAYUH PANGESTUTI Univ. Trisakti RS Melati


081932000719

28 VIVIANNE HERLECIA Univ. Kristen Krida Wacana RS Melati


085281850497

29 JOCELYN VALENCIA TANIMENA Univ. Pelita Harapan RS Permata Ibu


085781800237

30 CATHERINE IVANA Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya RS Permata Ibu


087783866667

31 MICHELL Univ. Tarumanagara RS Permata Ibu


087781388688

32 GABRIELLA JESSLYN EVANIA Univ. Tarumanagara RS Permata Ibu


081293931097

33 CINDY PUTRI Univ. Tarumanagara RS Permata Ibu


089682014304

34 EKA SETIAWAN ANANTA PUTERA Univ. Indonesia RS Permata Ibu


087771769877

35 ADERANI RAHMATIANA Univ. Andalas RS Permata Ibu


081372112316
Univ. Islam Negeri Syarif
36 SARAH AZIZAH RS Permata Ibu
Hidayatullah 087781401117

37 FRENJI AFRITA Univ. Yarsi RS Permata Ibu


081287380816

38 REZHA ADHITYA LEBANG Univ. Muhammadiyah Jakarta RS Permata Ibu


087878043006

39 SITI NUR ROKHMAH FIRDA FAUZIYAH Univ. Tarumanagara RS Permata Ibu


081210101308

40 ESTEVEN TANU GUNAWAN Univ. Tarumanagara RS Permata Ibu


082228880246
TTD

09 Februari 2022
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA NO HP
07 Februari 2022 08 Februari 2022

41 IRWAN SURYA ANGKASA Univ. Tarumanagara RS Permata Ibu


081289997918

42 DAVID JOSEPH ASAF Univ. Pelita Harapan RS Permata Ibu


087880001011

43 YENI SUSILAWATI Univ. Trisakti RSU Hermina Tangerang


087773917897

44 MUHAMMAD LUTFI KURNIA Univ. Yarsi RSU Hermina Tangerang


081291312720

45 BRILLYANT SABATINO RAINTAMA Univ. Pelita Harapan RSU Hermina Tangerang


081287583826

46 SRI FEBRIYANTI DEWI Univ. Muhammadiyah Jakarta RSU Hermina Tangerang


085161243297

47 GRACIA AMANTA Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya RSU Hermina Tangerang
081315471110

48 KATIA MELATI WINARNO Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya RSU Hermina Tangerang
08113513500

49 ANGGUN ADINDA PUTRI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya RSU Hermina Tangerang
082114410955

50 ESMERALDA PUSPITASARI SUGIARTO Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya RSU Hermina Tangerang
081586706000

51 SYIFA AULIA AHMAD Univ. Muhammadiyah Jakarta RSU Hermina Tangerang


087871324306

52 CHARISSA ADHA NABILLA Univ. Muhammadiyah Jakarta RSU Hermina Tangerang


08111630370

53 ATIKA NUR AINI Univ. Trisakti RSU Hermina Tangerang


081399902950

54 PUTI RIDHA KURNIAWATI ALFERA Univ. Trisakti RSU Hermina Tangerang


085782333839

55 NIKHITA CHRISTOPHER Univ. Trisakti RSU Hermina Tangerang


081282828907

56 REYSAHARIF YUANSAFIKRI Univ. Yarsi RSU Hermina Tangerang


081354040510

57 HARFIT ISHAK MALLOMBASSANG Univ. Islam Indonesia RSUD KOTA TANGERANG


081359830103

58 DIAN AYU SAFITRI Univ. Pembangunan Nasional RSUD KOTA TANGERANG


Veteran Jakarta 081236022440

59 ANNISA ZHAFIRAH NURFIANI Univ. Yarsi RSUD KOTA TANGERANG


081908137100

60 SITI KHODIJAH MULYA SARI RIFKI Univ. Yarsi RSUD KOTA TANGERANG
08119876500

61 LOVINA HANA SAVITRI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta RSUD KOTA TANGERANG


081319717197
TTD

09 Februari 2022
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA NO HP
07 Februari 2022 08 Februari 2022

62 ABDURRAHMAN SIDIK Univ. Airlangga RSUD KOTA TANGERANG


085256947854

63 JIHANIFA HEGA SALSABIILA Univ. Airlangga RSUD KOTA TANGERANG


085733140445

64 KARINA SEKAR AYU A. Univ. Trisakti RSUD KOTA TANGERANG


081290282805

65 CUDITH LOFINCI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD KOTA TANGERANG


081219315398

66 SITI TIARA ROMADHINI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD KOTA TANGERANG
085158341233

67 ANTHONY TJAJAINDRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD KOTA TANGERANG


081285754404

68 KARINA HELSA Univ. Pelita Harapan RSUD KOTA TANGERANG


082120012277

69 ILHAM DIANUGRAHA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD KOTA TANGERANG


087782888316

70 GHANIY PRIMA SANDI Univ. Islam Indonesia RSUD KOTA TANGERANG


085716222799

71 FARRASKYA PRADHANY RIZALDI Univ. Jenderal Achmad Yani RS Hermina Ciruas


081280192434

72 RAFIKA ASTARINA Univ. Islam Negeri Syarif RS Hermina Ciruas


Hidayatullah 087809021260

73 ZUKE ULVA DIANA Univ. Brawijaya RS Hermina Ciruas


087763397244

74 LA ODE ABDUR RAUF ICHRAM Univ. Muhammadiyah Surakarta RS Hermina Ciruas


081289264486

75 EKA HERIYANTI Univ. Yarsi RS Hermina Ciruas


087882901205

76 JENNIFER JANE Univ. Pelita Harapan RS Hermina Ciruas


085972784838

77 NABILA DIAR ISNAINI Univ. Jenderal Soedirman RS Hermina Ciruas


082137875586

78 HERNI MAULIDYAH Univ. Muhammadiyah Jakarta RS Hermina Ciruas


081316526265

79 ANGGI NAULI Univ. Muhammadiyah Jakarta RS Hermina Ciruas


081296318670

80 CHYNTIA FITRI UTAMI Univ. Trisakti RS Hermina Ciruas


089611946430

81 ADEC IRIANI CHERISTINE HASIBUAN Univ. Yarsi RS Hermina Ciruas


081283294287

82 ANGGA JULYANANDA PRADANA Univ. Islam Indonesia RS Hermina Ciruas


081286614554
TTD

09 Februari 2022
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA NO HP
07 Februari 2022 08 Februari 2022

83 MUCHAMMAD HAITAAMI Univ. Muhammadiyah Jakarta RS Hermina Ciruas


087773343334

84 RANGGA BUDIAWAN Univ. Islam Bandung RS Hermina Ciruas


085717242587

85 DIAN SINTYA MAULANI Univ. Syiah Kuala RSUD dr. Drajat Prawiranegara
081314705533

86 RAHAYU MUHSI AMALIYA Univ. Islam Negeri Syarif RSUD dr. Drajat Prawiranegara
Hidayatullah 087887860170

87 TUTI KHAIRANI RAHMAN Univ. Islam Sumatera Utara RSUD dr. Drajat Prawiranegara
085276969108

88 MULIA MONIKA Univ. Malahayati RSUD dr. Drajat Prawiranegara


082371446045

89 KAMILA RATU CHAIDIR Univ. Indonesia RSUD dr. Drajat Prawiranegara


082128888885

90 ROSITA HAMDIAH Univ. Muhammadiyah Jakarta RSUD dr. Drajat Prawiranegara


087786477519

91 KARINA NABILAH YURNADI Univ. Muhammadiyah Jakarta RSUD dr. Drajat Prawiranegara
082122493618

92 MARCELLINO SATRIAMAN HARRIOPUJO Univ. Trisakti RSUD dr. Drajat Prawiranegara


082123459600

93 DARA NINGGAR PRAMUDITA Univ. Muhammadiyah Malang RSUD dr. Drajat Prawiranegara
081382828297

94 FITRI ANGGRAENI IHA Univ. Malahayati RSUD dr. Drajat Prawiranegara


081320735025

95 HOLILAH TUROHMA Univ. Malahayati RSUD dr. Drajat Prawiranegara


082280535260

96 HIDAYAT TRIYADI Univ. Malahayati RSUD dr. Drajat Prawiranegara


087898923207

97 LIA AMALIA Univ. Malahayati RSUD dr. Drajat Prawiranegara


081296237424

98 MOHAMAD FADIL ABDAN SYAKURO Univ. Sebelas Maret RSUD dr. Drajat Prawiranegara
087774651367/085156582731
TTD

09 Februari 2022
1
RSUD Majalaya

2
RSUD Soreang

3
RSUD Cililin

4 RSUD Lembang

5 RS Karya Medika Cibitung

6 RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR

7 RSUD Cimacan

8
RS Pertamina Klayan

9 RS Karya Husada

10
RSUD Kota Bandung / Ujung Berung

11 RSUD Banjar

12 RUMKIT TK IV SALAK BOGOR

13 RS Tk II Dustira Cimahi

14 RSUD Cibabat

15 RSUD Gunung Jati

16
RSUD R Syamsudin SH

17 RSUD 45 Kuningan
SANGAT PENTING (DOKUMEN ADMINISTRASI INTERNSIP)

Pengirim :
Nama Lengkap :
Provinsi : PEMBERANGKATAN PIDI JAWA TENGAH PERIODE AGUSTUS 2022
Kota/Kabupaten :
Wahana/RS :
Alamat Pengirim :
No. HP :

Kepada :
Diah Nurrahmah
Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
Direktorat Pendayagunaan Nakes, Lantai 6
Jalan Hang Jebat III Blok F3
Kebayoran baru, Jakarta Selatan, 12120
DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI JAWA BARAT ANGKATAN II PERIODE MEI TAHUN 2022
KOTA BANDUNG, 22-24 MEI 2022

TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

1 ENGKAY ABU BAKAR Univ. Yarsi BANDUNG RSUD Majalaya 81213717979

2 ILHAM DWIRETYA MUKTIE Univ. Padjadjaran BANDUNG RSUD Majalaya 81214636571

Univ. Islam Negeri Syarif


3 FITRIA RAHMI RAMADHANI Hidayatullah BANDUNG RSUD Majalaya 87822203898

4 DESI KURNIA Univ. Islam Bandung BANDUNG RSUD Majalaya 8122125783

5 NAZHIRA NUR' AMALIYA Univ. Yarsi BANDUNG RSUD Majalaya 81285196862

Univ. Islam Negeri Syarif


6 HASEENA HERSIWINUKIR Hidayatullah BANDUNG RSUD Majalaya 81315072286

Univ. Islam Negeri Syarif


7 VISKA YUZELLA Hidayatullah BANDUNG RSUD Majalaya 85172189899

8 HANIFA YUNIASARI Univ. Lampung BANDUNG RSUD Majalaya 81272840885

9 JEVON DARMAWAN Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Majalaya 81809521794

10 AJENG MIRA AYUNINGSIH Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Majalaya 81221810024

11 IKRAM SAKINAH Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Majalaya 81383062577

12 PUTRI NAIRA RADHITA Univ. Islam Negeri Syarif BANDUNG RSUD Majalaya 87805314454
Hidayatullah
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

13 NUR AZZAHRA PERMATA PUTRI ISMAIL Univ. Diponegoro BANDUNG RSUD Majalaya 81226688943

14 DESANTIA ANGGRAINI Univ. Bengkulu BANDUNG RSUD Majalaya 895801950434

15 AMELLIA AHMAD Universitas Halu Oleo BANDUNG RSUD Majalaya 82188315093

16 FARANDY FALACH SAPUTRA Univ. Padjadjaran BANDUNG RSUD Majalaya 811814968

17 MUHAMMAD RANGGA ADHITYAWARMAN Univ. Lambung Mangkurat BANDUNG RSUD Soreang 81250915574

18 AI RUSMAYANTI Univ. Jambi BANDUNG RSUD Soreang 81224733339

19 SHELVI RIZKI AMALIA Univ. Yarsi BANDUNG RSUD Soreang 8111135990

20 RADEN MAURIZKA CHAIRUNNISA Univ. Yarsi BANDUNG RSUD Soreang 89657655987

21 ANTON PRATAMA Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Soreang 81250133075

22 BRANDON HANSEL Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Soreang 81324554889

23 KEVIN RONALDO Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Soreang 81214383583

24 AUDIA NUR ASHIFA Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG RSUD Soreang 87778743595

25 HANI HADYAH UTAMI Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG RSUD Soreang 82217815031

Univ. Muhammadiyah Sumatera


26 FANDY NOVRIAN BANDUNG RSUD Soreang 8116492889
Utara
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

27 FERINA YULIARTA Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Soreang 81311337537

28 BENEDIKTUS KEVIN ANDRIEN Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Soreang 87823543993

29 AGNIA NURSYIFA FITRIA ROMDHON Univ. Kristen Maranatha BANDUNG RSUD Soreang 87823993222

30 AGHNIA NADHIRA ZAHRAH Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG RSUD Soreang 8112332908

087822823566 /
31 FHIRLY HAFNI AYUNIKA Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG RSUD Soreang 085156106032

32 SINDY IRENEWATI Univ. Diponegoro BANDUNG RSUD Soreang 87891622523

33 FAKHRANA ADZANI Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Cililin 6285311553435

34 NUR KHALIZAH Univ. Islam Bandung BANDUNG BARAT RSUD Cililin 81222499297

35 CORRYANA THERESIA S. Univ. Kristen Krida Wacana BANDUNG BARAT RSUD Cililin 85777857416

36 NURHALIMAH Univ. Yarsi BANDUNG BARAT RSUD Cililin 82127089459

37 YOGA PRASETYO Univ. Yarsi BANDUNG BARAT RSUD Cililin 89601357602

38 SINARIE NURWAHIDAH Univ. Malahayati BANDUNG BARAT RSUD Cililin 82375050467

39 FRANKY BANGKIT SUMARDI Univ. Malahayati BANDUNG BARAT RSUD Cililin 82111370136

40 FRIDA PUSPITASARI Univ. Malahayati BANDUNG BARAT RSUD Cililin 81352615295


TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

41 NIA NOVIA ANGGRAINI Univ. Malahayati BANDUNG BARAT RSUD Cililin 82278112286

42 NENGAH SUBAGIA Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Cililin 82144396445

43 SHALMA DESTIANY GANAR Univ. Yarsi BANDUNG BARAT RSUD Cililin 81222088871

44 MUHAMMAD NAUFAL RAHMAN Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Cililin 895345968931

45 DIKKA NUR'ANGGRAENI Univ. Swadaya Gunung Jati BANDUNG BARAT RSUD Cililin 82317264199

46 CHINTYA HARDIANTI Univ. Abulyatama BANDUNG BARAT RSUD Cililin 82237836425

47 AXELOMOON FAQILAH Univ. Pembangunan Nasional BANDUNG BARAT RSUD Cililin 81991589377
Veteran Jakarta

Univ. Pembangunan Nasional


48 MADE JANUARTHA MASNA BANDUNG BARAT RSUD Cililin 8569876449
Veteran Jakarta

49 FAUZIYYAH RAMADHANI Univ. Padjadjaran BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81394270698

50 AYU AMELIYA Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81218655909

51 FERY SYAEFUL BACHRI Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Lembang 87722558300

52 I. WY YOGA MAHARDIKA Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Lembang 817879200

53 ASY SYIFA FAUZIA Univ. Syiah Kuala BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81321365774

54 VEGY SUPRIADI Univ. Kristen Maranatha BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81220839484
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

55 AULIA ZULHAM Univ. Abulyatama BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81297011277

56 LUMONGGA AZMA CHADISYA Univ. Sumatera Utara BANDUNG BARAT RSUD Lembang 8116061888

57 LOUIS JULIAN SAPUTRA Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Lembang 82219190391

58 FELICIA ALBERTINA Univ. Kristen Maranatha BANDUNG BARAT RSUD Lembang 8112009938

59 DINAR AGUSTINA LUMBANTORUAN Univ. Kristen Maranatha BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81220556958

60 NURVICA RIZKIA ZYANA PUTRI Univ. Jenderal Soedirman BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81224871445

61 ASLAM ABDULLAH Univ. Lampung BANDUNG BARAT RSUD Lembang 82288830439

62 MIRTA WIJAYA Univ. Yarsi BANDUNG BARAT RSUD Lembang 85780820078

63 RENALDY PAMUNGKAS Univ. Nusa Cendana BANDUNG BARAT RSUD Lembang 81238970298

64 AZKIA PUTRI ISLAMI Univ. Jenderal Achmad Yani BANDUNG BARAT RSUD Lembang 85793347123

65 DENTY SARASWATI Univ. Yarsi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 81291437722

66 HASWAN Univ. Sam Ratulangi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 82260009089

67 RIAN NURDIANSYAH Univ. Yarsi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 6285691469484

Univ. Pembangunan Nasional


68 DHINI ASDELISA PUSPITA BEKASI RS Karya Medika Cibitung 82111604402
Veteran Jakarta
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

69 MAILANI JIHADI Univ. Riau BEKASI RS Karya Medika Cibitung 85265752790

70 NUR AMALIAH IDRUS Univ. Muhammadiyah Makasar BEKASI RS Karya Medika Cibitung 85398058372

71 SINTA DWI MAHARANI Univ. Yarsi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 87879238861

72 ISTRI BELA CANTIKA Univ. Yarsi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 81219282763

73 NUNKI RESTIKA Univ. Yarsi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 82226347606

74 MOCH. AINAL ABADI BAUTY Univ. Malahayati BEKASI RS Karya Medika Cibitung 81297173602

75 KARIZA GRITANIA SABILA Univ. Yarsi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 81299083098

76 VERAMITA AUGUSTA ARISANDY Univ. Diponegoro BEKASI RS Karya Medika Cibitung 81319759030

77 LANY INDRIASTUTI Univ. Yarsi BEKASI RS Karya Medika Cibitung 8119501212

78 MAULANA MALIK IBRAHIM Univ. Lambung Mangkurat BEKASI RS Karya Medika Cibitung 81247550698

Univ. Pembangunan Nasional


79 WAHYU BINTARA PUTRA BEKASI RS Karya Medika Cibitung 8568577857
Veteran Jakarta

Univ. Pembangunan Nasional


80 KRISTIAN BEKASI RS Karya Medika Cibitung 8111333452
Veteran Jakarta

81 REFI HADRIANA Univ. Muhammadiyah Jakarta BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 85263629246

82 DAMA ALIYA IZZA Univ. Indonesia BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81299479748
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

83 DAVID CHENTANU Univ. Methodist Indonesia BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81370353448

84 PRILIA PRATIWI MUNDA Univ. Kristen Krida Wacana BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 87877585354

85 DYAH SRI KUSUMANINGAYU Univ. Yarsi BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81295729079

Univ. Islam Negeri Syarif


86 JAMALUDDIN LUKMAN Hidayatullah BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 82114266112

87 REZKIA NURAZIZAH Univ. Yarsi BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81312371978

88 CHIKA WIDIANI HARYADI Univ. Malahayati BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81111110209

89 LARASATI YOFI PUTRI Univ. Yarsi BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 82187055594

90 WINDI ADI PRATAMA Univ. Syiah Kuala BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 82166200401

085157929941 /
91 MEIDY GLORIA Univ. Kristen Maranatha BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR
081380389971

92 MUTIARA NURUL QALBI Univ. Muhammadiyah Jakarta BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81287660095

93 NADIRA MUTIARA ASOEHAN Univ. Kristen Indonesia BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81382037790

94 SARAH FARADILA Univ. Muhammadiyah Jakarta BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 818683614

95 BIANCA ALIANAJLA ISKANDARY IMAM Univ. Jenderal Soedirman BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81290742833

96 REGINA DYAH PRADANI SARASWATI Univ. Kristen Indonesia BOGOR RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR 81288003702
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

97 BULAN INDAH NIRWANA Univ. Indonesia CIANJUR RSUD Cimacan 8568787015

Univ. Pembangunan Nasional


98 DHISMA PANDANSARI, S.KED Veteran Jakarta CIANJUR RSUD Cimacan 81223090917

Univ. Islam Negeri Syarif


99 MOHAMAD HANIFSYAH ODANG Hidayatullah CIANJUR RSUD Cimacan 87886520214

Univ. Katolik Indonesia Atma


100 SABRINA AYRIN HELENA Jaya CIANJUR RSUD Cimacan 82292409009

101 VIOCTA ZULIARITA Univ. Islam Sumatera Utara CIANJUR RSUD Cimacan 83189319644

102 GHINA KHAIRESRA Univ. Gadjah Mada CIANJUR RSUD Cimacan 81325194140

103 DANANG BRAHMANA FIRDAUS Univ. Indonesia CIANJUR RSUD Cimacan 8111100836

104 REGINA ANJANI BUDI PRATIWI Univ. Kristen Maranatha CIANJUR RSUD Cimacan 82217050219

105 DONNA CHINOVI ANGGRAINI Univ. Malahayati CIANJUR RSUD Cimacan 81271135755

106 YOGI SUPRIATNA Univ. Malahayati CIANJUR RSUD Cimacan 81287718494

107 INGGIT DWI RAHAYU Univ. Malahayati CIANJUR RSUD Cimacan 82110174032

108 MUHAMMAD RIDWAN Univ. Yarsi CIANJUR RSUD Cimacan 82260333623

109 ANNISA SEPTIA Univ. Jenderal Achmad Yani CIANJUR RSUD Cimacan 85156047752

Univ. Islam Negeri Syarif


110 KHADIJAH ALHAURA AZHARI CIANJUR RSUD Cimacan 81808255715
Hidayatullah
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

111 FATHIYYAH MULYAWATI HARA Univ. Bengkulu CIANJUR RSUD Cimacan 895604831100

Univ. Pembangunan Nasional


112 MUHAMMAD FARISY ABROR Veteran Jakarta CIANJUR RSUD Cimacan 8111197971

113 MOLINA NAPUTRI KURNADI Univ. Kristen Maranatha CIREBON RS Pertamina Klayan 81909855085

114 SHANTI AN'NUR ATIN Univ. Islam Bandung CIREBON RS Pertamina Klayan 89657532448

115 ANGGI LARASATI Univ. Yarsi CIREBON RS Pertamina Klayan 81311451981

116 AKBAR RABANI MUGAYAT Univ. Yarsi CIREBON RS Pertamina Klayan 87836284393

117 MOCHAMAD DEYA NAJMUDDIN Univ. Yarsi CIREBON RS Pertamina Klayan 89660213983

118 ANISA CARINA Univ. Yarsi CIREBON RS Pertamina Klayan 87870955514

119 CITA LAELIKA NOVIALIANTI PUTRI Univ. Malahayati CIREBON RS Pertamina Klayan 81221044534

120 FARAH AULIYAA-UL QISTHI Univ. Lambung Mangkurat CIREBON RS Pertamina Klayan 82245033303

121 HASHIFAH SHABHATI Univ. Yarsi CIREBON RS Pertamina Klayan 85224461616

122 DITA PUTRI Univ. Swadaya Gunung Jati CIREBON RS Pertamina Klayan 85351461451

123 FRANSISKA NINA JOSI Univ. Kristen Maranatha CIREBON RS Pertamina Klayan 87829433898

124 AIGA GUMILAR Univ. Swadaya Gunung Jati CIREBON RS Pertamina Klayan 0812 24268887
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

125 MUHAMAD IBNU AQIL Univ. Swadaya Gunung Jati CIREBON RS Pertamina Klayan 895801021713

Univ. Pembangunan Nasional


126 ELIYANA YUNITASARI Veteran Jakarta CIREBON RS Pertamina Klayan 8111971666

127 PERTY HASANAH PERMATAHATI Univ. Yarsi CIREBON RS Pertamina Klayan 81322796605

128 NIKI AYU REZEQI Univ. Swadaya Gunung Jati CIREBON RS Pertamina Klayan 82118485285

129 AJENG NANDA PERTIWI Univ. Jenderal Achmad Yani KARAWANG RS Karya Husada 87779907759

130 INDRY PURNAMASARI Univ. Muhammadiyah Jakarta KARAWANG RS Karya Husada 81213919994

131 LISMA MEILIAN DWININGRUM Univ. Islam Bandung KARAWANG RS Karya Husada 8112191960

132 IWAN SURYAWAN Univ. Malahayati KARAWANG RS Karya Husada 81269289054

Univ. Islam Negeri Syarif


133 NUR FAJRINA KARAWANG RS Karya Husada 82298162344
Hidayatullah

134 MUHAMMAD DIMAS SATRIO Univ. Malahayati KARAWANG RS Karya Husada 81373734417

135 SYIFA SALSABILA Univ. Malahayati KARAWANG RS Karya Husada 82310392108

136 RINATA AYU MAYANGSARI Univ. Malahayati KARAWANG RS Karya Husada 85217090915

137 RENALDI ARDIANSYAH WIBOWO Univ. Jenderal Achmad Yani KARAWANG RS Karya Husada 85221779110

138 BELLA ATIRAH KUSUMA Univ. Islam Indonesia KARAWANG RS Karya Husada 81234723736
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

139 SHELA ASYIAH GRANITYA Univ. Islam Indonesia KARAWANG RS Karya Husada 82313113841

140 NATASHA MITA DWIDITA Univ. Yarsi KARAWANG RS Karya Husada 81384845237

141 LAIZA INTAN PUSPITA AYU P Univ. Muhammadiyah Jakarta KARAWANG RS Karya Husada 85973974823

142 LISA NOVITA PUTRI BR GINTING Univ. Kristen Indonesia KARAWANG RS Karya Husada 87885738448

143 BIMO NUGROHO SAKTI Univ. Malahayati KARAWANG RS Karya Husada 81273757562

144 HASIANNA ORFINEZ Univ. Kristen Maranatha KARAWANG RS Karya Husada 82115081111

145 AHSANI RAHMA RUDIBIANTI Univ. Padjadjaran KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 82214904014

146 TEDIANY PRAMESTI DEWANTARI Univ. Kristen Maranatha KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 85659091241

147 MAYA OLIVIA DHARMADI Univ. Kristen Maranatha KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 85722868952

148 ASYSYIFAA FADHILLAH ALIE Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 81313140548

149 NADIATUL HASANAH Univ. Syiah Kuala KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 82168657485

150 PERA HERNA PUTRI Univ. Islam Bandung KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 81322987010

151 MUHAMMAD ABDURRAHMAN MUNAWAR Univ. Islam Bandung KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 87786386404

152 LUTVIA APRILITA FARAHDINA Univ. Kristen Indonesia KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 81517746244
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

153 ANNISA NURURRAHMA Univ. Islam Indonesia KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 8112326852

154 RADITA JANUARTI WIDYA PARAMARTHA Univ. Kristen Maranatha KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 81223330602

155 PUTRIANTI ALDIANA Univ. Kristen Maranatha KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 8112299072

Univ. Islam Negeri Syarif


156 MEYASI NURANDANI Hidayatullah KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 87885580295

157 FIDI KUSUMA Univ. Kristen Maranatha KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 82214411633

158 KIKO ERYNIO FIRDAUSA Univ. Andalas KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 81284165361

159 HERRY YANTO BUDIMAN Univ. Kristen Maranatha KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 85927720333

160 HAEKAL MUHAMMAD DANII AZMII Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA BANDUNG RSUD Kota Bandung / Ujung Berung 85624163580

Univ. Muhammadiyah
161 SEBASTIANA REGITA KESNAWARNI KOTA BANJAR RSUD Banjar 81575620198
Purwokerto

162 ELA MULYANI Univ. Malahayati KOTA BANJAR RSUD Banjar 82180001428

163 RUDI AGUSTIRA Univ. Malahayati KOTA BANJAR RSUD Banjar 81264645442

164 FAHMI ALFA REZA PAMBUDI Univ. Malahayati KOTA BANJAR RSUD Banjar 82154422899

165 EKA KARTIKA MANDALAWATI Univ. Malahayati KOTA BANJAR RSUD Banjar 81271080487

166 INDAMAYATI OKTAVIA KHALIFATUNNISA Univ. Malahayati KOTA BANJAR RSUD Banjar 81381238498
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

Univ. Muhammadiyah
167 NU'MAN NURYAHYA SEPTIANA Yogyakarta KOTA BANJAR RSUD Banjar 82218093100

168 NADYA SETYARINI Univ. Islam Sultan Agung KOTA BANJAR RSUD Banjar 81329066425

169 KISI ANANDITA Univ. Muhammadiyah Jakarta KOTA BANJAR RSUD Banjar 83872351885

170 NABILA SALSABILA Univ. Kristen Maranatha KOTA BANJAR RSUD Banjar 82218718063

171 NURNAWANSI SOGA Univ. Muhammadiyah Surakarta KOTA BANJAR RSUD Banjar 82226352089

172 MUHAMAD DICKY ARDIANA DJAYUSMAN Univ. Muhammadiyah Jakarta KOTA BANJAR RSUD Banjar 85793331686

173 SITI NURASIAH MUSLIM Univ. Islam Indonesia KOTA BANJAR RSUD Banjar 87738200863

174 DANI MAULANA JUNIA Univ. Andalas KOTA BANJAR RSUD Banjar 85274593785

175 RAHEL ROSWINDA Univ. HKBP Nommensen KOTA BANJAR RSUD Banjar 81264128810

176 ASYSYIFA RAHMAH HALIM Univ. Gadjah Mada KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81385584132

177 RAVENA MAHARAWARMAN Univ. Muhammadiyah Jakarta KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81298887375

178 FARHAH MILLATA HANIFA Univ. Sebelas Maret KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81227225583

179 SAVIERA SALSABILA PUTRI EDISON Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81299168370

180 ALDA VANIA SUGIARTA Univ. Kristen Krida Wacana KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81299377584
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

181 VELLY SAFARINA Univ. Islam Bandung KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81219695543

182 MUHAMMAD AFIF AKBAR Univ. Muhammadiyah Jakarta KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 85157720204

183 VERANISA SUCIA Univ. Yarsi KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81297418626

184 REGINA RENATAN Univ. Kristen Krida Wacana KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81286007100

185 INDIRA MAYCELLA Univ. Yarsi KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 87770300163

186 MILYANI AZALIA LUDIN Univ. Kristen Maranatha KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81223333024

187 ARIQ SALSABILA ZALFA Univ. Muhammadiyah Jakarta KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 85697682324

188 MOHAMMAD KASYFUL HAQ Univ. Yarsi KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81386862187

189 ISYA THULRAHMI Univ. Muhammadiyah Jakarta KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81266097420

190 YIELKY DARLINTON LUMBANGAOL Univ. Methodist Indonesia KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 81263357773

Univ. Pembangunan Nasional


191 RADEN RORO ARIANE NATASHA PUTRI KOTA BOGOR RUMKIT TK IV SALAK BOGOR 8119223496
Veteran Jakarta

192 WA ODE SITTI RISNAWATI Univ. Cendrawasih KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 82198623224

193 DESLYA DELFY DELIMA S. Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 89673581995

194 CLAUDIA PUTRI GREVI Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 81395027770
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

195 CHAIRUNISSA ISFADINA Univ. Hasanudin KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 81295148022

196 SITI AMINAH MULTAZAMIYAH Univ. Malahayati KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 85789542465

197 ADINDA PRATIWI Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 82284519840

198 KARINA FAUZIAH Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 82126365934

199 SILVIA SARASWATI SOMYA Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 81270030706

200 PUTRI INTAN SARI Univ. Batam KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 81224488491

201 DEWI MELATI SHINTA RIANA Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 082119977939/081222
874938

202 HELEN ANASTASYA Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 82126089270

203 LELY MUSTIKA PERTIWI Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 81931218562

204 NATHALINE PEPAYOCHA BANGUN Univ. Kristen Indonesia KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 82217228258

205 RISMA ARDIANTI Univ. Batam KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 811846572

206 DWINA OKTAPRIANGGI Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIMAHI RS Tk II Dustira Cimahi 81221313974

207 LELA ZAHARA Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 85864577798

208 SITI SASA ALVIANI SURYANA Univ. Islam Bandung KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 8112087335
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

209 ANISA RAHMAYATI Univ. Yarsi KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 81389799009

210 AZALIA RAHMANITA ERMAN Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 81366310464

211 RIFQY FIRMANSYAH Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 81320006051

212 ANDREAS ADIWINATA, THEN Univ. Tarumanagara KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 87884417408

213 ALI YASIN Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 81213947029

214 JEMIMA MILCAH CHAN Univ. Kristen Indonesia KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 82120080097

215 MEYTA SASKIA REGITA PUTRI Univ. Lambung Mangkurat KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 85714146525

216 WINTANG PARAMA ISWARI Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 81394432132

217 AMIRA NAUFAL Univ. Diponegoro KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 82320209858

218 ANNISA NARARYA HARTONO Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 82211350303

219 CICKA NABILLA Univ. Kristen Maranatha KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 82129293966

220 MOH RIAN MAULANA Univ. Abulyatama KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 82259766963

221 MICHAEL PUTRANTO Univ. Sam Ratulangi KOTA CIMAHI RSUD Cibabat 81321310425

222 LARASATI ADHYA ALIFIANI Univ. Muhammadiyah Jakarta KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81299618343
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

223 RAIS SUTAN MOHAMAD ZEIN Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81224545142

224 ILHAM AGUSTIO Univ. Yarsi KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81299224423

225 MAGMA SANGGIRI Univ. Yarsi KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81284774036

226 VANIA NANDA PRIASTY Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81322113435

227 HARRY SUSANTO Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81991191122

228 MARZHA MARCELLA Univ. Kristen Maranatha KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81323330026

229 EMALIA HENDI Univ. Muhammadiyah KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 85295444331
Yogyakarta

Univ. Muhammadiyah
230 IRFAN FAUZANI DJOHAR KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 82135305558
Yogyakarta

Univ. Islam Negeri Syarif


231 NAILAUFAR HAMRO KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 85214112878
Hidayatullah

232 GERY PETRA YUDHA Univ. Diponegoro KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 85728861377

233 GAVIN SAVA LIVASYA SUDJONO Univ. Kristen Maranatha KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81318179896

234 WULAN WIDIASMARAN Univ. Diponegoro KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 85640024024

235 MOHAMMAD YUDHISTIRA SURYA N Univ. Diponegoro KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 89657124297

236 HOTNI YOHANNA SIMANJUTAK Univ. HKBP Nommensen KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81372431690
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

Univ. Islam Negeri Syarif


237 RISA AZZAHRA KHATAMI Hidayatullah KOTA CIREBON RSUD Gunung Jati 81295423429

238 ANDERY INTAN MARTALIA Univ. Malahayati KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 87891604477

239 SISTRIANA INTAN PERMATA HATI Univ. Malahayati KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 87748959373

240 MUHAMMAD RIZKY HARDIANSYAH Univ. Malahayati KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 81377650117

241 RAHEL NOVIANTI MANURUNG Univ. Kristen Maranatha KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 85710077795

242 ELIZABETH ANDINTIA UTAMI HARKRISTUTI Univ. Kristen Indonesia KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 81289799294

243 IRFANUGRAHA TRIPUTRA IRAWAN Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 82117185397

244 DINAH INTAN RASARI Univ. Jenderal Achmad Yani KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 81295396396

245 DESTINEA SILVANAPUTRI Univ. Kristen Indonesia KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 8111084389

Univ. Pembangunan Nasional


246 LEILEVINA MEGA SEPTI KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 81293912982
Veteran Jakarta

Univ. Pembangunan Nasional


247 ARIFAH DIANA KOTA SUKABUMI RSUD R Syamsudin SH 85891867734
Veteran Jakarta

248 RISKA TIARA ANNISA Univ. Swadaya Gunung Jati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81297507417

249 SINTA DENOK Univ. Swadaya Gunung Jati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81214056775

250 KHAIRIFA ADLINA RAZIE Univ. Yarsi KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81213738998
TTD
NO NAMA LENGKAP ASAL FK KOTA/KABUPATEN WAHANA NO HP
22 Mei 2022 23 Mei 2022 24 Mei 2022

251 PRATIWI UTAMI Univ. Malahayati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81224209998

252 ROSINTA ROSMAN Univ. Malahayati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81379615850

253 FARHAN ALFARIS Univ. Malahayati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 82318297770

254 RIVAN TRISATRIO Univ. Yarsi KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 89605065187

255 GALIH TEJA SUKMA H Universitas Abdurab Riau KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81312907807

256 SAFIRA BELARIZKIA Univ. Islam Negeri Syarif KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 85156287844
Hidayatullah

257 DIKWAN ARDIANSYAH Univ. Jenderal Soedirman KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 85385279478

258 MUHAMAD RIFKI Univ. Abulyatama KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 82213985237

259 ASEP ANANG SURYA Univ. Swadaya Gunung Jati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 85860777071

260 WITA AYU AFLIDA Univ. Bengkulu KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 85267208979

261 JODY SETIAWAN Univ. Swadaya Gunung Jati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81223756602

262 DANDAN ADI NURHAKIM Univ. Swadaya Gunung Jati KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 81324992816

Univ. Pembangunan Nasional


263 CHANDRA HIDAYAT KUNINGAN RSUD 45 Kuningan 87739906939
Veteran Jakarta
NO NAMA NIP GOL JABATAN ASAL FK WAHANA RS Taksi Transport Lokal Biaya Penginapan Uang Harian JUMLAH KETERANGAN

1 RAIH VIGURUH HERMARWAN - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
2 LARAS SRI SALISNA MAULIDA - - Peserta PIDI Univ. Jember KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
3 MUHAMAD NONO VIRGIYONO - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
4 RIZKI MAULANA - - Peserta PIDI Univ. Yarsi KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp 240,300 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 240,300
5 NAFI UDIN ARIEF - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
6 MUHAMMAD SYAUQI AHIMSA - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp 210,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 210,000
7 KINANTI AGUSTIANI - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp 220,800 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 220,800
8 NUCKY NURHIKMAH RAHMAN - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 200,000
9 NADIA KHAIR - - Peserta PIDI Univ. Andalas KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
10 RAYSA IRZAMI - - Peserta PIDI Univ. Gadjah Mada KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp 260,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 260,000
11 MELATI PUSPANEGARA - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
12 FACHRY M FADILLAH - - Peserta PIDI Univ. Kristen Krida Wacana KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
13 MUHAMMAD IRFAN ATA-UL-AWAL - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
14 LA ODE MIFTAH RAMADHANUL FADLI - - Peserta PIDI Universitas Halu Oleo KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
15 BANI DIARA KRISMAN - - Peserta PIDI Univ. Trisakti KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 200,000
16 DINNA KARLINA - - Peserta PIDI Univ. Trisakti KOTA SEMARANG BANJARNEGARA RS Islam Banjarnegara Rp 215,400 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 215,400
17 MELY SARI SURYANI BANJARNAHOR - - Peserta PIDI Univ. Batam KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 115,000 Rp - Rp - Rp - Rp 115,000
18 HANIF PURBAYA - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 160,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 160,000
19 SITI JULIANTI SARI BR PINEM - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 115,000 Rp - Rp - Rp - Rp 115,000
20 JUNIAR FAIZ MUSAFICH - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Purwokerto KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
21 PRESNA CHRISMAESY SIMANJUNTAK - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 115,000 Rp - Rp - Rp - Rp 115,000
22 SHINTIAGI EKAWIDY - - Peserta PIDI Univ. Kristen Maranatha KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 111,000 Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp 311,000
23 YESINTA BABY CASSANDRA - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
24 MOHAMMAD AZHAR GHIFFARI - - Peserta PIDI Univ. Islam Bandung KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
25 FIPARMADA UMMU FAHMA - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Surakarta KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp 200,000
26 NURUL AFIFAH KHAERANI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 100,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 100,000
27 RAHMANA FEBRI SAPUTRA - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
28 RATRI PRABAHANINDYA - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp 200,000
29 BONITA RATNASARI - - Peserta PIDI Univ. Tadulako KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 115,000 Rp - Rp - Rp - Rp 115,000
30 AYUGITA NURAZIZAH TAMAD - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp 200,000
31 MUHAMMAD ANDI IQBAL MAULANA - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 115,000 Rp - Rp - Rp - Rp 115,000 SAAT KIRIM BERKAS LAMPIRKAN HARGA TIKET YG DIBAYAR
32 FIDKYA ALLISHA - - Peserta PIDI Univ. Padjadjaran KOTA SEMARANG BANYUMAS RSU Siaga Medika Banyumas Rp 175,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 175,000
33 ARIF NURAHMAN - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
34 BULQIS INAS SAKINAH - - Peserta PIDI Univ. Airlangga KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
35 DENILLIA LIMAWAN - - Peserta PIDI Univ. Airlangga KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
36 CHEVANKA URSULA AYUNINDYA - - Peserta PIDI Univ. Airlangga KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
37 RADEN WIMBOH RAHARDJA - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
38 RISKA HANDIANI ANWARI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Semarang KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
39 LUTFI AULIA SUPRIYADI - - Peserta PIDI Univ. Muslim Indonesia KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 200,000
40 DESTA WULAN RESTU - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
41 PUTRA INTAN SANJAYA - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
42 TRIANA NOVITASARI - - Peserta PIDI Univ. Airlangga KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
43 ERFINA DANIATI - - Peserta PIDI Univ. Islam Malang KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
44 RAHMALIA DEWI FITRIANI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
45 NOVIA AYU RAHMA SETYAPUTRI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
46 TSARA SYARIFAH ISTIQOMAH - - Peserta PIDI Univ. Padjadjaran KOTA SEMARANG BLORA RS PKU Muhammadiyah CEPU Rp 60,000 Rp - Rp - Rp - Rp 60,000
47 SAPPHIRA AMARANTH HIDAJAT - - Peserta PIDI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
48 AULIA NINA WIJAYANTI - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
49 BULAN MARCHELLIA WIJAYA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
50 ASTRIA ARYANI - - Peserta PIDI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp 240,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 240,000 ganti keterangan di bukti transport, jangan sewa kendaraan
51 MICHAEL JAYA SAPUTRA - - Peserta PIDI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp 240,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 240,000 ganti keterangan di bukti transport, jangan sewa kendaraan
52 VIDYA GANI WIJAYA - - Peserta PIDI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
53 MUHAMMAD HABIB MAULANA ALHIJRI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
54 FARIS MUWAFFAQ AKMAL - - Peserta PIDI Univ. Sebelas Maret KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp 240,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 240,000
55 TIVA ISMADYANTI CHRISTINE PRABOWO - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
56 IBRAHIM UTAMA PRIBADI - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
57 FAJAR ARIYANTO - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
58 RAMADHANINGTYAS MAGHFIROTUL FAJRIANI - - Peserta PIDI Univ. Sebelas Maret KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
59 REINHART EUGENE SAMPAKANG - - Peserta PIDI Univ. Tarumanagara KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
60 AMANDA VIEGA LINDA - - Peserta PIDI Univ. Sam Ratulangi KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
61 DINDA WIGRHA APRILLINDA - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
62 BADRA HASANA SAID - - Peserta PIDI Univ. Malikussaleh KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Pandan Arang Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
63 KESIH KALUA - - Peserta PIDI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
64 ANDRE PRABOWO - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
65 LEMONGGA ANJANI NOVIANI PANJAITAN - - Peserta PIDI Univ. Kristen Maranatha KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
66 ILHAM ROBBIZAQTANA - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
67 PRIMADITYA - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
68 INGGRID CHYNTIAPUTRI - - Peserta PIDI Univ. Sriwijaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
69 AULIA QUDUSI RAMADHANI - - Peserta PIDI Univ. Sriwijaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
70 JUNICA - - Peserta PIDI Univ. Pelita Harapan KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
71 NADYA VIRANA PUTRI - - Peserta PIDI Univ. Sriwijaya KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
72 ANGGI PUSPA SAKTI - - Peserta PIDI Univ. Pelita Harapan KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
73 ALDI SETIA - - Peserta PIDI Univ. Lampung KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp 234,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 234,500
74 MUHAMMAD HANIF AHSIN - - Peserta PIDI Univ. Baiturrahmah KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
75 KARINA TEJA PUTRI - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
76 MAHENDRA AULIA RAKHMAN - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp 214,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 214,500
77 SALMA RAHMADATI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
78 TENNY AYUARENY - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG BOYOLALI RSUD Waras Wiris Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
79 RANIA TASYA IFADHA - - Peserta PIDI Univ. Airlangga KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
80 SUKMA NUR FITRIANI - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
81 ABSARI PRAMAWATI - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
82 NAJAMUDDIN CANDRA NIRWANA - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp 230,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 230,000
83 HUTAURUK MARIA MARIND DESRIANTI - - Peserta PIDI Univ. Airlangga KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
84 FATHUL KARIMAH - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
85 SITI ZULAEKHAH - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
86 NABILA DINI ARIVIANA - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
87 IVAN PRATAMA RUSADI - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp 230,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 230,000
88 RIZKI WULAN ROMADHONI - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
89 SARA YULUS KHAZMI - - Peserta PIDI Univ. Bengkulu KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
90 UYUN MUNA - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Semarang KOTA SEMARANG DEMAK RSU Sunan Kalijaga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
91 NADILLA SHAFA FIRDAUS - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
92 HAFIDH BAGUS AJI PRASETYO - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
93 FARAH GINA MUFIDAH - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
94 AKBAR DITO ERLANGGA - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
95 VERRELL AVILA YUSUF - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
96 AZHAR WIRAYUDHA - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp 240,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 240,000
97 DANIEL TARUNA TAMPUBOLON - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
98 TIA APRILIA ANJARNEGARA - - Peserta PIDI Univ. Yarsi KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
99 AFINA TSALIS MARAYA - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
100 AHMAD ALTHOF MALIHUL ADI - - Peserta PIDI Univ. Trisakti KOTA SEMARANG JEPARA RSUD Kelet Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
101 IRENE NAOMI GULTOM - - Peserta PIDI Univ. HKBP Nommensen KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
102 AJENG TRI HARDINI - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
103 ANTONIO INDRA RIYO BASITHA - - Peserta PIDI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
104 MARSHITA MASUI - - Peserta PIDI Univ. Pelita Harapan KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
105 AISYAH MUTHIA RASYIDA - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
106 NIMAS ANINDYONARI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
107 DARARI DINI HANIFATI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp 123,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 123,500
108 FAIZ ADNAN MAKARIM - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp 173,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 173,500
109 LIFIA PUTRI CITRA RAMADHANTY - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
110 ROBY MAULANA - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
111 NOVITA MARDIYATI ZAIN - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
112 MUHAMMAD ILHAM ZIDNY - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
113 WIDYA GLADIANTARI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
114 NURI KHONSA AULIARTI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
115 YULIA WIDIASTUTI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
116 AYU MELATI TRESNA - - Peserta PIDI Univ. Islam Sumatera Utara KOTA SEMARANG KEBUMEN RSUD Prembun Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
117 RITA MAUNIZAR - - Peserta PIDI Univ. Syiah Kuala KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp 130,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 130,000
118 MUHAMMAD KEMAL NURRIESMAWAN - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
119 TIMOTIUS DWI CAHYO ROSO - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Surakarta KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp 250,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 250,000
120 ARDHITA MEILY PRAMESTI DEWI - - Peserta PIDI Univ. Jember KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp 85,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 85,000
121 AZMI NADIA FARAH IFFAH - - Peserta PIDI Univ. Yarsi KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
122 BELLA TANIA YUDA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Indonesia KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp 130,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 130,000
123 MUHAMMAD HIDAYAT - - Peserta PIDI Univ. Yarsi KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp 250,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 250,000
124 RIZKIYAH - - Peserta PIDI Univ. Syiah Kuala KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp 130,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 130,000
125 DEWI SEKARSARI - - Peserta PIDI Univ. Airlangga KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
126 ABDUL KHAIRI MUNZI YULIANTO - - Peserta PIDI Univ. Andalas KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
127 IKA ROHAETI - - Peserta PIDI Univ. Yarsi KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
128 DERLY BARINO HASDI - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
129 SEFTIAN ADITIYA NUGRAHA - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
130 NOREKA AZIZAH HAYUNINGTYAS - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
131 KENZA DHAMASTYKA - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
132 NOVALYA KURNIAWATI - - Peserta PIDI Univ. Sebelas Maret KOTA SEMARANG KLATEN RS PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
133 MARTINUS BAGAS HOGANTARA PADMANABA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp 197,200 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 197,200
134 RADEN RORO CLAUDE FERNASETTI - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
135 OLIVIER YUDHA ATMAJA GUNTARA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp 23,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 23,500
136 JONATHAN IRLAMBANG - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
137 VERA ASMITA FITRIANI - - Peserta PIDI Univ. Jember KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp 250,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 250,000
138 NUR AMALIA RUSYDINA FIRWANDA - - Peserta PIDI Univ. Gadjah Mada KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
139 OKTAVIA NUR SUKMAWATI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp 180,100 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 180,100
140 PRADNYAMITA PUSPAWIKAN - - Peserta PIDI Univ. Gadjah Mada KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
141 ANGGARIANTO TARUNO PUTRO - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
142 DANIEL RYAN UTAMA SINURAT - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
143 LEONALDO LUKITO NAGARIA - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
144 ANASTASIA GIOVANI SIMANJUNTAK - - Peserta PIDI Univ. Kristen Indonesia KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
145 ANINDYA ANNISA GERIS - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
146 CRESCENDO TOGA TULUS - - Peserta PIDI Univ. Pembangunan Nasional Veteran Jakarta KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp 201,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 201,500
147 RIFQI RIZKANI ERI - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
148 RATU AULIA RAHMASARI - - Peserta PIDI Univ. Kristen Indonesia KOTA SEMARANG KLATEN RSUD Bagas Waras Rp 250,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 250,000
149 MADELINE HARI KUSMANTO - - Peserta PIDI Univ. Tarumanagara KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
150 MOHAMAD ILHAM SANDHIKA - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Sumatera Utara KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
151 YEMIMA KENIA ATMAJA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 50,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 50,000
152 DIMAS SATRIO WICAKSONO - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 138,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 138,000
153 DEWI APRILIA NUR LISTIOWATI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 98,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 98,000
154 AULIA WISNU PRADIKA ES - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
155 DHIMAS MOHAMMAD FAJAR NUGRAHA - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 127,200 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 127,200
156 DENANEER RAHMADATU - - Peserta PIDI Univ. Jember KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
157 ELMAWATI NOVIT - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 110,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 110,000
158 SUSANTI - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 84,700 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 84,700
159 FEBI VIVALDI - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 23,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 23,500 struk bensin sama dgn eunike
160 EUNIKE FARALIA PRADHITA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 50,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 50,000
161 THOE ISABELLA ROSELINE PRAMANA PUTRI - - Peserta PIDI Univ. Pelita Harapan KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 67,200 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 67,200
162 VALESKA HARSEN - - Peserta PIDI Univ. Pelita Harapan KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 59,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 59,000
163 EVINIA LISTIANIA - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp 50,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 50,000
164 KHOLIFATUL ULYA - - Peserta PIDI Univ. Trisakti KOTA SEMARANG KOTA SALATIGA RSUD Salatiga Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
165 FITRI MARYUNI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Semarang KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
166 DEVINA AFRADITYA PAVETA - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
167 CHRISTOFER SATHYA WIJAYA BUDISARWONO - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
168 SHEILLA DEWI SADARA W - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
169 DESI DEVIANA DJOKOHARTONO - - Peserta PIDI Univ. Kristen Krida Wacana KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
170 ARIO LUKAS - - Peserta PIDI Univ. Tarumanagara KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
171 LUSY YULITA SARI - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
172 MARIA CHRISTINA PRABOWO - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
173 DHUHITA GHASSANIZADA - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
174 ERITRA FATIMATUS ZAHRA - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
175 ADINDA MARISNA PUTRI - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
176 MUHAMMAD AGUNG WIBOWO WICAKSONO - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
177 DAYU LARAS WENING - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Yogyakarta KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
178 ISABELLA DIAH AYU LARASWATI - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
179 GLADYS BERNADA SANTOSO - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
180 FRANSISCA EVELYNA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG KOTA SEMARANG RS Bhayangkara Tk. III Semarang Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000
181 SHAFIRA MAHARANI MALIK - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
182 ANIS MUSLIKHA - - Peserta PIDI Univ. Yarsi KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
183 RHAINA DHIFAA MASWIBOWO - - Peserta PIDI Univ. Tanjungpura KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
184 NADHIFA RIZA FARAHIYAH - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
185 KIKI NILASARI - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
186 EFINA CAHYANI FANDI - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
187 AUDINA MIA RAMAYANI - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
188 UKHTI IZNILLA - - Peserta PIDI Univ. Kristen Indonesia KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
189 KARTIKA AYU MEKAR SARI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Semarang KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
190 FARHAH LYA ZULFA - - Peserta PIDI Univ. Islam Indonesia KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
191 BADI USSALAM - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp 260,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 260,000
192 DINDA PRASTIKA SARI - - Peserta PIDI Univ. Malahayati KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
193 SHAFIRA NURUL ANNISA - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
194 NURYANA SITI MARIYAM - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
195 DEVI DWI PUSPITASARI - - Peserta PIDI Univ. Trisakti KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
196 ALIFAH RIFKA - - Peserta PIDI Univ. Trisakti KOTA SEMARANG KOTA TEGAL RS Islam Harapan Anda Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
197 ASTARIE BELLA LARASATI - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG PURBALINGGA Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
198 AJMILA RIDI FAUZIA - - Peserta PIDI Univ. Gadjah Mada KOTA SEMARANG PURBALINGG
244 ARTA SULIANA SETYONINGRUM - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Surakarta KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
245 NATHANIEL ADITYA - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
246 CORNELIA ANCILLA - - Peserta PIDI Univ. Gadjah Mada KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
247 ASRI KARTIKA ANGGRAENI - - Peserta PIDI Univ. Muhammadiyah Malang KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
248 ESTIANA FILZADIYANTI - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
249 FEBRIAN ROSALINDA NUSANTARI - - Peserta PIDI Univ. Kristen Duta Wacana KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
250 DEWI PRAMESTI NUR AISYAH - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
251 DIO ALIEF SUPRIYANTO - - Peserta PIDI Univ. Indonesia KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
252 WIDHA MUSTHIKA PRALAMPITANINGSIH - - Peserta PIDI Univ. Sebelas Maret KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
253 CHUMAIDAH NUR AINI - - Peserta PIDI Univ. Sebelas Maret KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
254 PETRINA CLEODORA ZAI - - Peserta PIDI Univ. Sam Ratulangi KOTA SEMARANG SRAGEN RSUD dr.Soeratno Gemolong Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
255 REBECCA DEVANY DELLA SUTIKNO - - Peserta PIDI Univ. Gadjah Mada KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
256 NURUL AFWI SEPTIANI - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
257 IKA PRISTIPRAHARA SUKAWATI - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
258 JAMES SOEWARDY - - Peserta PIDI Univ. Katolik Indonesia Atma Jaya KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
259 MILKA IVENNA SOEYANTO - - Peserta PIDI Univ. Hang Tuah KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
260 AMELIA PUTRI - - Peserta PIDI Univ. Diponegoro KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
261 DANY FARDIANSYAH - - Peserta PIDI Univ. Islam Sultan Agung KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
262 MUHAMMAD RIFKY ILHAMI - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp 260,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 260,000
263 MARWAN HERMAWAN - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
264 DEWI SUKMAWATI - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
265 IKA RENA PRATIWI - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp 120,000 Rp - Rp - Rp - Rp 120,000
266 GABRIELLA RUMAYAUW JAHJA - - Peserta PIDI Univ. Pelita Harapan KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
267 ROSMENI BR SEMBIRING - - Peserta PIDI Univ. Kristen Indonesia KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp 70,000 Rp - Rp - Rp - Rp 70,000
268 MARIELLE ANCILLA DOMINI - - Peserta PIDI Univ. Pelita Harapan KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
269 TEDI MULYANA - - Peserta PIDI Univ. Swadaya Gunung Jati KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
270 ADE ARUM PRAWESTRI - - Peserta PIDI Univ. Jenderal Soedirman KOTA SEMARANG TEGAL RSUD dr. Soeselo Slawi Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

JUMLAH Rp 10,060,700 Rp 111,000 Rp 1,200,000 Rp - Rp - Rp - Rp 13,536,700


Rp 2,165,000

177
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Tim Penempatan Dokter Internsip

drg. Angger Rina Widowati, MKM dr. Dewi Indra Sari


NIP 196701031993012001 NIP. 198112242010122001
153
LAMPIRAN II
NOTE
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
CARA
TENTANG
1. BU
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
2. LIH
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
3. SIL
RIIL,
Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/DI.37/2022 KOLO
Tanggal : 4-Aug-22
4. CE
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN SESU
PESE
1 Tiket Pesawat/Kereta/Bis/Kapal Rp -
5. TA
TIDA
2 Transpot Antar Provinsi Rp -
6. DIL
APAP
3 Taxi Bandara Rp

4 Transport Kabupaten Rp 98,000 KOTA SEMARANG-KOTA SALATIGA

5 Uang Harian - hari x Rp - Rp - (PROVINSI JAWA TENGAH)

6 Uang Harian Fullboard - hari x Rp - Rp - (PROVINSI JAWA TENGAH)

7 Transport Lokal - x Rp

8 Penginapan - malam x #REF! Rp - GOLONGAN III

9 Swab Antigen/PCR Rp -

JUMLAH : Rp. 98,000

Terbilang : Sembilan puluh delapan ribu rupiah

Kota Semarang, 4 Agustus 2022


Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 98,000 Rp. 98,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

Rika Puspita Budhiarsih, SE DEWI APRILIA NUR LISTIOWATI


NIP. 15307102015032001 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 98,000


Yang telah dibayar semula : Rp. 98,000
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM


NIP. 196701031993012001
151
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : YEMIMA KENIA ATMAJA


NIP : -
Jabatan : Peserta PIDI
Univ. Kristen Duta Wacana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/DI.37/2022 TGL 4 Agustus 2022
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport lokal Rp

JUMLAH Rp. -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Kota Semarang, 4 Agustus 2022


Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

drg. Angger Rina Widowati, MKM YEMIMA KENIA ATMAJA


NIP. 196701031993012001 NIP. -
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


1
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAIH VIGURUH HERMARWAN


NIP : -
No. HP : 087836495533
Golongan : -
Unit Kerja : Univ. Islam Indonesia
Kegiatan : Pemberangkatan Peserta PIDI Provinsi Jawa Tengah Angkatan III Periode Agustus Tahun 2022

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Kota Semarang, 4 Agustus 2022


Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pusrengun SDM Kesehatan yang melakukan perjalanan dinas

materai 10rb

drg. Angger Rina Widowati, MKM RAIH VIGURUH HERMARWAN


NIP. 196701031993012001 NIP. -
1
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :


Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor SPD/II.2/DI.37/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen II drg. Angger Rina Widowati, MKM

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan


2 RAIH VIGURUH HERMARWAN
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. III
b. Jabatan / Instansi b. Peserta PIDI

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E


Pemberangkatan Peserta PIDI Provinsi Jawa Tengah Angkatan III
4 Maksud Perjalanan Dinas
Periode Agustus Tahun 2022

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. KOTA SEMARANG


b. Tempat tujuan b. BANJARNEGARA
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari hari
b. Tanggal berangkat b. 4 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 4 Agustus 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Sekretariat Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan

b. Akun b. 5234.DBA.001.055.D.524111
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidakperlu

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : 04 Agustus 2022

Pejabat Pembuat Komitmen


Pusrengun SDM Kesehatan
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 196701031993012001
55.00
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Ketua Tim Penempatan Dokter Internsip

dr. Dewi Indra Sari


NIP. 198112242010122001

II. Tiba di : Surabaya Berangkat dari : 0


Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : 0
Pada tanggal : Mei 2022
Kepala Bidang SDK Dinkes Prov Jawa Timur Kepala Bidang SDK Dinkes Prov Jawa Timur

drg. Lili Aprilianti drg. Lili Aprilianti


NIP. 196604301993122002 NIP. 196604301993122002

III. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0


Pada tanggal : Mei 2022 Ke : 0
Pada tanggal : Mei 2022
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0


Pada tanggal : Mei 2022 Ke : 0
Pada tanggal : 41780
Kepala Bidang SDK Dinkes Prov Jawa Timur Kepala Bidang SDK Dinkes Prov Jawa Timur

drg. Lili Aprilianti drg. Lili Aprilianti


NIP. 196604301993122002 NIP. 196604301993122002

V. Tiba di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : Mei 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Ketua Tim Penempatan Dokter Internsip Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen


dr. Dewi Indra Sari drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 198112242010122001 NIP 196701031993012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
55.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Tangerang
Pada tanggal : 07 Februari 2022
Kepala Seksi SDMK Dinkes Prov Banten

Teguh Muhammad Fachruddin, S.Farm, Apt


NIP. 198608132011011005

II. Tiba di : Kota Tangerang Berangkat dari : Kota Tangerang


Pada tanggal : 09 Februari 2022
Kepala Seksi SDMK Dinkes Prov Banten Kepala Seksi SDMK Dinkes Prov Banten

Teguh Muhammad Fachruddin, S.Farm, Apt Teguh Muhammad Fachruddin, S.Farm, Apt
NIP. 198608132011011005 NIP. 198608132011011005

III. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!


Pada tanggal : 44601 Ke : Kota Tangerang
Pada tanggal : 44601
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : Kota Tangerang Berangkat dari : Kota Tangerang


Pada tanggal : 44601 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 41780
Kepala Seksi SDMK Dinkes Prov Banten Kepala Seksi SDMK Dinkes Prov Banten

Teguh Muhammad Fachruddin, S.Farm, Apt Teguh Muhammad Fachruddin, S.Farm, Apt
NIP. 198608132011011005 NIP. 198608132011011005

V. Tiba di : Kota Tangerang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 09 Februari 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
p
Pejabat Pembuat Komitmen

Neneng Nasutiowati, SKM, MM drg. Angger Rina Widowati, MKM


NIP. 19720911 199203 2 005 NIP 196701031993012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
80

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nama : #N/A
Instansi : #N/A
Kabupaten : #N/A

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kabupaten Rp #N/A


2 Uang Harian Fullboard #N/A hari #N/A Rp #N/A
x

JUMLAH : Rp. #N/A


###
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :


Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

### Transport #N/A - ###


-Tiket Pesawat Rp #N/A
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp #N/A
-Transport Kabupaten Rp #N/A
-Transpot Antar Provinsi Rp #N/A
### Uang Harian
### hari x #N/A Rp #N/A

### Biaya Penginapan


### hari x #REF! Rp #N/A
### hari x #REF! Rp #REF!
Jumlah Rp. #N/A
Terbilang : ###

###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. #N/A Rp. #N/A
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. ###


NIP. 197402092010011002 NIP. #N/A

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. #N/A


Yang telah dibayar semula : Rp. #N/A
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56.00
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #N/A
NIP : #N/A
Jabatan : #N/A
#N/A

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor


tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
### Transport
### #N/A & Pekan Baru) PP Rp #N/A
Taxi Bandara (Pekan Baru - #N/A PP Rp #N/A
-Transpot Antar Provin #N/Ake Pekan Baru) Rp #N/A

JUMLAH Rp. #N/A

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED ###


NIP.196107231985032001 NIP.#N/A
###

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : #N/A
NIP : #N/A
Golongan : #N/A
Unit Kerja : #N/A
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui #N/A
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED #N/A


NIP.196107231985032001 NIP. #N/A
55.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :


PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #N/A
perjalanan dinas
###
### a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###


###
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan #N/A

### a. Tempat berangkat #N/A

b. Tempat tujuan #N/A

### a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #N/A

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #N/A


tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan


1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
53.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :


PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #N/A
perjalanan dinas
###
### a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan #N/A

### a. Tempat berangkat #N/A

b. Tempat tujuan #N/A

### a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #N/A

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #N/A


tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan


1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
54.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :


PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan #N/A
perjalanan dinas
###
### a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan #N/A

### a. Tempat berangkat #N/A

b. Tempat tujuan #N/A

### a. Lamanya perjalanan dinas a. ###

b. Tanggal berangkat b. #N/A

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. #N/A


tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan


1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED


NIP.196107231985032001
3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes


NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes


NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 30 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed


NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 30 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM


NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 21 Mei 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 21 Mei 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes


NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru


29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 21 Mei 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed


NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 29 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes


NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes


NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru


Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu


Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru


29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran


Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :


VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3.00
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes


197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang


Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.


NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu


Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang


19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.


NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 03 September 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang Pejabat Pembuat Komitmen II
dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI


TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal


Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

2 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

3 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

4 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

5 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

6 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

7 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

8 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

9 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

10 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

11 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

12 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

13 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

14 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

15 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

16 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

17 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

18 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

19 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

20 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022


IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI


TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal


Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

21 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

22 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

23 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

24 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

25 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

26 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

27 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

28 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

29 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

30 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

31 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

32 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

33 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

34 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

35 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

36 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

37 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

38 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

39 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

40 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022


IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI


TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal


Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

41 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

42 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

43 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

44 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

45 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

46 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

47 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

48 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

49 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

50 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

51 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

52 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

53 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

54 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

55 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

56 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

57 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

58 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

59 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

60 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022


IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI


TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal


Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

61 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

62 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

63 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

64 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

65 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

66 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

67 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

68 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

69 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

70 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

71 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

72 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

73 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

74 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

75 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

76 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

77 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

78 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

79 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

80 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022


IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI


TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal


Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

81 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

82 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

83 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

84 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

85 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

86 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

87 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

88 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

89 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

90 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

91 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

92 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

93 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

94 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

95 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

96 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

97 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

98 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

99 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

100 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022


IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI


TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal


Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

101 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

102 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

103 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

104 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

105 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

106 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

107 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

108 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

109 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

110 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

111 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

112 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

113 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

114 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

115 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

116 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

117 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

118 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

119 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

120 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022


IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari
Lampiran IV
Lampiran SPD PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSAAN PERJALAN
Nomor SPD/II.2/K.1/2022 tanggal 7 Februari 2022 NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

DAFTAR KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI PROVINSI BALI


TANGGAL PENYELENGGARAAN 7-9 FEBRUARI 2022
KOTA TEMPAT PENYELENGGARAAN DENPASAR
SATUAN KERJA PUSRENGUN SDMK
KEMENTERIAN KESEHATAN

Surat Tugas Tanggal


Tingkat
No Nama Pelaksana SPD/NIP NIP Tempat Kedudukan Asal Biaya Alat Angkutan yang Keberangkatan
Perjalanan digunakan Nomor Tanggal Dari Tempat
Dinas Kedudukan Asal

(7) (8) (8) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

121 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

122 - Kendaraan Umum 7-Feb-2022

Pejabat Pembuat Komitmen


Pusrengun SDMK

drg. Angger Rina Widowati, MKM


NIP 196701031993012001
IH LANJUT PELAKSAAN PERJALANAN DINAS DALAM

Tanggal
Lamanya
Tiba Kembali Perjalanan Keterangan
Kedudukan Asal Dinas

(17) (18) (19)

9-Feb-2022 3 Hari

9-Feb-2022 3 Hari

men

wati, MKM
55.00
I. Berangkat dari : Tangerang
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal : 09 Februari 2022
Kepala Sub Koordinator Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK

Tumpal P. Hendriyanto, S.Kom, M.Sc(PH)


NIP 196909261991031007

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0


Pada tanggal : 09 Februari 2022 Ke : terlampir
Pada tanggal : 11 Februari 2022
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Bali Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : terlampir Berangkat dari : terlampir


Pada tanggal : 44603 Ke : 0
Pada tanggal : 44603
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.


NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0


Pada tanggal : 44603 Ke : Tangerang
Pada tanggal : 41780
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos


NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


Pada tanggal : 09 Februari 2021 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kepala Sub Koordinator Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK Pejabat Pembuat Komitmen

Tumpal P. Hendriyanto, S.Kom, M.Sc(PH) drg. Angger Rina Widowati, MKM


NIP 196909261991031007 NIP 196701031993012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

### MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

### SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

### LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah Surakart RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21


HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad


### III 1.00 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan


DITERIMA

855,000

855,000
DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan


Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan


Komite Internsip Dokter Indonesia
#VALUE!
Pusat
DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
###
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : ### X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : ### = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### Kadinkes Babel IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### KIDI Babel - III 1.00 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd


NIP. 196107231985032001

Anda mungkin juga menyukai