Komposisi Tim Visitasi Tahap 2 (5 SD 10 Desember 2016)

NO PROV KAB/KOTA RUMAH SAKIT Keterangan TEAM
Bangka RSU Sungai Liat jakarta - bangka
RS PROPINSI DR. IR. H.

Bangka SOEKARNO
Team 17
Bangka Barat RSUD Sejiran Setason bangka - bangka barat
RSUD Kab.Bangka bangka - bangka

Bangka Tengah Tengah tengah
RSUD Kabupaten
Belitung Belitung
KEP. BANGKA
1 BELITUNG
RSUD Hasanuddin
Bengkulu Selatan Damrah Manna
Team 18
Muko Muko RSUD Mukomuko
2 BENGKULU
2 BENGKULU
RSUD Kota Tanjung Jakarta - tanjung

Kota Tanjung Pinang Pinang pinang
Team 19
RSU Lapangan tanjung pinang -
Kepulauan Anambas Kepulauan Anambas anambas
tanjung pinang -
Natuna RSUD Natuna natuna
3 KEP. RIAU
tanjung pinang -
Lingga RSU Lapangan Lingga lingga
Team 20
RSUD Provinsi
Kota Tanjung Pinang Kepulauan Riau
Tanjungpinang
RSUD Ahmad
Kota Metro Yani,Metro
Team 21
Sukabumi RSU Pelabuhan Ratu Jakarta - sukabumi
Team 21
Cianjur RSUD Cimacan Sukabumi - cianjur
4 LAMPUNG
Kota Tasikmalaya RSUD dr. Soekardjo bandung - kota tasik
RS SINGAPARNA kota tasikmalaya-kab

Tasikmalaya MEDIKA CITRAUTAMA tasik
Team 22
kab tasikmalaya -
Ciamis RSUD Ciamis ciamis
Karawang RSUD Karawang Jakarta - karawang
RSUD LINGGAJATI
Kuningan jakarta - kuningan
KUNINGAN
Kota Cirebon RSUD Gunung Jat kuningan - jakarta

Team 23
Majalengka RSUD Majalengka Cirebon - Majalengka
Majalengka RSUD Cideres

5 JAWA BARAT
5 JAWA BARAT
Kota Cimahi RSU Cibabat
RSUD Kota
Kota Bandung Bandung/Ujung
Berung
Team 24
Rumah Sakit Khusus

Kota Bandung Gigi dan Mulut Kota
Bandung
RSU Dr Rubini pontanak -

Pontanak Mempawah Mempawah Team 35
KALIMANTAN
6 BARAT
RSUD Patut Patuh

Lombok Barat mataram - Lombar
Patju
Team 36
Lombok Timur RSU Dr R Sudjono Lombar - Lomtm

Team 36
RSU Kab. Lombok

Lombok Utara mataram - lombur
Utara
Sumbawa RSU Sumbawa Besar mataram - sumbawa
Team 37
RS H. L. MANAMBAI
Sumbawa ABDULKADIR
NUSA TENGGARA
7 BARAT
Dompu RSU Dompu mataram - dompu Team 38
Kota Kupang RSUD S. K. Lerik Jakarta - kupang
Team 39
Team 39
Timor Tengah Selatan RSU Soe kupang - TTS
NUSA TENGGARA
8 TIMUR
Ngada RSU Bajawa Kupang - ngada Team 40
Ternate - Halmahera
Halmahera Utara RSU Daerah Tobelo Team 51
Utara
RSU Kota Tidore

Kota Tidore Kepulauan Ternate - Tidore
Kepulauan
Team 52
9 MALUKU UTARA
Halmahera Selatan RSUD Labuha

9 MALUKU UTARA
Jakarta - sorong
Sorong Selatan RSU SCHOLOO Keyen Team 53
selatan
10 PAPUA BARAT
81 1 reg
36 2 C
6 3 prov
2 4 natas
125
TIM PUSAT
WAKTU TIM DAERAH (OP CABANG)
30 November 2016 PEMBERANGKATAN
DR. Andi Wahyuningsih Attas, Sp. An, KIC, MARS

( HP : 087876807771, email :
andiyoen.attas@gmail.com)
Dr.dr. Imam Subekt, SpPD, K-EMD (HP : 0815 8751743,
email : isubekt@yahoo.com )
Dr dr Budi Iman Santoso, Sp.OG (K) ( HP :

08161918456, email : budi.imansantoso@yahoo.com)
Prof. Dr. Wiwien Heru Wiyono, Sp.P (K) (KPDS);

(HP :......, email : .....)
Barlian, SH, M.Kes - Kemenkes ( HP : ......, email : ......)
Khairunnisah - Kemenkes (HP : 081808354770, email : 5 - 10 Desember 2016

nisa_ppsdm@yahoo.com)
Suhartono - Roum (HP....., email : .....)
1 NAMA DARI MASING-MASING OP

OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
ANASTESI
dr. M Baharuddin, Sp.OG, MARS ( HP : 08111991956,

email : baharbk@yahoo.com)
dr. Irsan Hasan, SpPD, K-GEH (HP : 0816 1616306,
email : )
dr. Riza Iriani Nasuiton, Sp.A (HP : 08127533933, email
: rizairianinasuton@yahoo.com,)
dr. Hamzah, Sp.An ( HP : 0811-343-135, email :
amz_anes@yahoo.com)
DRS. Slamet, MSi (KPDS) ( HP : 08111857772, email :
selamethaji@gmail.com)
dr Joni Dharmajaya, Sp.B (08129146524)
Arif Widodo - Ropeg Kemenkes ( HP : 085292190978,
email : arifdhack@gmail.com)
5 - 10 Desember 2016
Radinal Husein - Pusrengun Kemenkes ( HP : 0813-

1022-4900, email : radinalhusein@gmail.com)
TIM PUSAT

ANASTESI
Dr.dr.Sudadi, SpAn. KNA. KAR ( HP : 0811254834,

email : drsudadi <dsudadi@yahoo.com ;
DR.dr. Kuntjoro Harimurt, SpPD, K-Ger (0815 9792380,

email : kuntjoro.harimurt@gmail.com )
dr Bermansyah, Sp.BTKV ( HP : 081368601137, email :

iben63@yahoo.co.id)
dr. Arietta D. Pusponegoro, SpOG (K) ( HP : 1 NAMA DARI MASING-MASING OP

08111837339, email : OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
ariettapusponegoro@yahoo.com) ANASTESI
Prof. Dr. Ali Ghufron Mukt, PhD. (KPDS);

Febri Syahidah - Kemenkes ( Hp : 819-0563-1906, email
: pep.pusren@gmail.com)
Franky Indra, SH - Hukor (HP : 0811-9846-722,

email : ....)
dr riki iqbal - Ditjen Ynkes (HP : 081315293096, email

rikiiqbal@yahoo.com)
Marsudi, SE - Puslat Kemenkes ( Hp : ......, email : .....)

ANASTESI
Dr. dr. Wiryawan Permadi, SpOG (K) ( HP : 0811209006,

email : ....)
TIM PUSAT
dr. Ria Bandiara, SpPD, K-GH (HP : 0812 2328617, email

: riabandi81@yahoo.co.uk)
Sari mahaningrum - Kemenkeu (HP : 085814008417,
email : .....)
Ayu Citra W, Skom, MKM ( HP : 0813-1781-7822,
email : pep.pusren@gmail.com)

ANASTESI
Dr.dr. Dzulfikar Djalil LH, Sp.A(K) (08112271257 atau

81221594677 emailzulfikar_dlh@yahoo.com )
dr. Kiki Lukman, M(Med) Sc.FCSI (KPDS) ( HP 0811-237-

426, email : k2luk@yahoo.com),

dr. Ina Rosalina, Sp.A(K), M.Kes, Mhkes (KPDS), (HP : OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
0811-248-724, email : inaspa@yahoo.com ANASTESI
Sundoyo, SH, MKM, Mhum - Hukor Kemenkes ( HP :

0811-1831-048, email : sundoyo_sh@yahoo.com)
Nunik Savitri - Sesditjen Kes ( Hp......, email :

savitri_nunik@yahoo.com))
dr. Feby Anggraini, M.K.K - Dirjen Kesmas ( HP : .......,
email : .......) 5 - 10 Desember 2016
TIM PUSAT
Yusi Narulita, SKM - Dirjen Kesmas (HP : ......., 1 NAMA DARI MASING-MASING OP
email : .......) OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
ANASTESI
Timor Utama, S. Kom, MMSI - Setbadan Kemenkes ( HP

0812-8622-4026, email : ......)
Purnomosidi, SKM, MPH - Sesditjen Yankes (HP

081380300060)
MUJIBUDDA'WAH - Kemenkeu (HP : 087771410556,

email : .....)
Nurhadi Bowoleksono - Setbadan Kemenkes ( Hp :

0812-1985-543, email : ...............)

ANASTESI
dr. Zulkifli, Sp.An, KIC, M.Kes, MARS ( HP : 0811-710-

845 , email : drzulkifli.span@gmail.com)
drg. Murt Utami, MPH. (KPDS) (HP 0816-1420-766:
email : murt_utami@yahoo.com)
dr. Setabudi Pamungkas, SpOG (K) ( HP :
08113302867, email :
pogicabang_surabaya@yahoo.com)
Prof. Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, Sp. OG (K), (KPDS)

( HP : 0811-835-806 , email : soegiharto.s@gmail.com) 5 - 10 Desember 2016
Dwi Asih Kartka Ningrum - Pusrengun Kemenkes ( Hp :

0812-9777-9114, email : banyuabang@hotmail.co.uk)

Elfira Ivantka - Ropeg Kemenkes (HP : 08158735787, OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
email : elviraivantka@gmail.com) ANASTESI
TIM PUSAT
Dr.dr.I Putu Pramana Suarjaya ,Sp.An,M.Kes KMN,KNA

(HP : 0811-394-811, email : putupram@yahoo.com)
Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG (K) ( Hp :

08123940320, email : .....)
dr Nikko Lumintang, Sp.BKL (HP : 0811-431-196, 1 NAMA DARI MASING-MASING OP

email : nicoalexander371@gmail.com) OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
ANASTESI
dr. Suhartono, Sp. BTKV. (KPDS) ( HP : 0813110117024,

email : rsuhartono_md@yahoo.com)
Lis Prifina - Kemenkes ( 812-8596-0972, email :

ragil_mnj@yahoo.com)
sude nazarudin - Kemenkeu (HP : 0895-2832-5325,

email sudes. nazarudin@gmail.com

Erna Ningsih, SKM, MKM - Roum Kemenkes ( HP 0813- OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
8380-0379, email : rnaningsih27@gmail.com) ANASTESI
Resty Sapitri Liyan Sari (No hp : 085781846587, Email :

sapitriresty87@gmail.com)

BEDAH, PENY. DALAM DAN ANASTESI
Dr. Aman Bhakt Pulungan, Sp.A (K) (KPDS) (HP : 0816-

1969-364, email : amanpulungan@mac.com)
Prof. DR. Eddy Raharjo, Sp.An,KIC,KAO. (KPDS) ( HP :

0816-506-752, email : rness@indo.net.id)
dr. Sally A. Nasuton, SpPD, K-KV (HP : 0811-977-393,
email : sanasuton@yahoo.com,)
TIM PUSAT
dr. Abdul Latef, Sp.A(K) ( HP : 0813-1009-0399,

email : alatef1@mac.com)
dr Maria Siska Mudina - Pusrengun Kemenkes ( HP :

0813-9300-7879, email : msiska_mudina@yahoo.com)
Joko Teguh Kurniawan - Ropeg ( HP : ......., email.......)
Erlan Kusyana - Ropeg ( HP : 08111818331 Email

erlian.ropeg@gmail.com)
dr Ade Yudistra, MARS - Sesditjen Yankes (HP
085778346789, email .....) 5 - 10 Desember 2016

ANASTESI

ANASTESI
dr. Ibrahim Labeda, Sp. BKBD; (HP : 08124215593,

email : ibrlabeda@yahoo.com)
dr. Syafruddin Gaus, Sp.An (HP : 081241949960, 1 NAMA DARI MASING-MASING OP ANAK
email : udhingaus@hotmail.com) DAN BEDAH
dr. Muhammad Faizi, Sp.A (K) (HP : 08123402094,

email : muhammad_faizi@yahoo.com)
dr. Nurdadi Saleh, Sp.OG (K)(KPDS) ( HP, email :

nurdadi.saleh@yahoo.com)
dr. Nurrahmiat, MKM - Pusrengun Kemenkes (HP :
0812-8348-5703, email : 5 - 10 Desember 2016
nurrahmiat_271@yahoo.co.id)
tohari hp 081314914556. yanmedikwat@gmail.com
Irfan Setyo Nugroho - Ropeg (HP : 081392716679

ptt.tugsus@gmail.com)
TIM PUSAT

M. Faizal Qurtubi, S.Si - Faskes Rujukan(HP....., OBGYN, ANAK, BEDAH, PENY. DALAM DAN
email : .....) ANASTESI
Soni Sunarso Sulistawan
Dr.dr. I Gust Lanang Sidiartha, Sp.A(K) (HP :

08123966008);
Dr dr Yudi M Hidayat, Sp.OG (K), M.Kes, DMAS ( HP :

'08122024759, email : yudiemha@yahoo.co.id)
Bety, SKM, Mhan - Kemenkes ( HP : 0895-2309-2295,
email : bantaengbety@gmail.com)
dr sugeng hermawan hp 082114159858
sugenghermawan@gmail.com
Jalu Adi Dana 08128113799, email :
jaluadidana@gmail.com
Agustna Simanjuntak, SKM, MKM - Pusrengun
Kemenkes (HP : 812-1106-880, email :
agustnasim@yahoo.com)

OBGYN, ANAK DAN ANASTESI
WAKTU TEMPUH USULAN
TIM DAERAH REKAP USULAN(25_11_16) KEMENKES
DARAT UDARA LAUT SP. ANAK SP BEDAH
1 jam 1 0
(pesawat)
1 1
; 1 jam 1 1
2 jam 1 0
30 menit 1 0
dr. Soeyapto, SpOG (K) (08127176053); dr.

Sugiart, Sp.An
(+62 821 11089499); Dr. dr. Libriansyah, V V
SpPD, FINASIM (081281507000, email
:libriansyah.rohimi@gmail.com ), dr Adi
Sucipto, Sp.B (08176664321)
4 jam 0 1
1 1
WAKTU TEMPUH USULAN
dr. Demsi, SpOG (08970945674); dr.

Ferdi, Sp.An
(081367281882); Dr. dr. Maghdalena,
SpPD (082186472926 email : V V
maghdalena01@yahoo.com), dr
Emrusmadi (Bengkulu Selatan, HP :
08127353174), dr Diah, Sp.B (HP
082186621166)
1 jam 30
1 1
menit
12 jam 1 1
dr. Tjahja Sanggara, SpOG (K)

(08117002389); dr. Rusdi, SpAn
((081366011609), dr Helmitri, Sp.A
(081372176000) V V
); dr. Augustne Purwant, SpPD
('08127060474, email :
augdr28@yahoo.com), dr Iswahyudi, Sp.B
(081343191188)
6-8 jam 1 1
1-2 jam 1 1
0 0
dr. M. Zulkarnain Hussein, SpOG

(08127201271); dr. ERIK EFENDI SpAn
((+62 821 73300300), dr Retno
(08556500165) V V
; dr. Ahmad Sofian, SpPD (082157444433,
email : tanjungpinang2013@gmail.com),
dr April Sp.B (Batam, HP 0811691391)
2 jam 1 1
WAKTU TEMPUH USULAN
3 jam 1 1
5 jam 1 1
dr.Dendi Maulana, SpAn (Metro,

Lampung, HP 085357550888, email
maulanadendy888@gmail.com); dr.
Sant,SpAn (Sukabumi & Cianjur, HP :
'0811238779); dr Murdoyo, Sp.A V V
(081279683174)
(085357550888); dr. Ronald David Martua,
SpPD (08127262777), dr Sahar. Sp.B
(Tanjung Karang, HP 0811791300)
2jam 0 0
1 jam 1 1
1 jam 1 1
3 jam 1 0
dr. RM. Sonny Sasotya, SpOG (K)

('0811245066); dr. RM. Sonny Sasotya,
SpOG (K) ( HP : 0811245066, dr. Iwan
Abdurachman, SpAn (HP : V V
081214479136); dr. Dendi Djuanda, SpPD
(0811232785), dr Maman, Sp.B Onk
(Bandung, HP 08122346578)
4 jam 0 1
1 jam 1 1
1 jam 1 0
1 1
WAKTU TEMPUH USULAN
Dr. dr. Tono Djuwantono, SpOG (K)

('0811225060); ), dr. Jajang, SpAn (HP :
081572131313 / 081313121314); dr. Indra
Widjaya, SpPD, K-HOM (08122013739), dr. V V
Kiki Lukman, M(Med) Sc.FCSI (KPDS) ( HP
0811-237-426, email : k2luk@yahoo.com),
0 0
1 1
0 1
dr. Doddy Tavianto, SpAn.KAKV (HP

'0811229636); , dr Ira, Sp.B, Sp.BP
(081220815228), Dr. dr. Rudi Supriyadi, V V
SpPD, K-GH, FINASIM, Mkes (HP :
08122367303, email
rudilia257@gmail.com
2 jam 1 1
dr. Tri Wahyudi, SpOG (K)

('08115707906), dr. Sumara Niman, SpAn
(081253666551); dr. Luh Yuriawantni, V V
SpPD ('081337844787, email :
yuri080869@gmail.com)
1 jam 1 1
WAKTU TEMPUH USULAN
2 jam 1 1
2 jam 1 1
dr. Karsito, SpPD, FINASIM

('081334141515); dr. Elya Endriani SpAn
(087859870777) , dr Cahya Hendrawan
Sp.AN (08113827779), M.Kes, dr Suriadi, V V
Sp.AN (081901691972), dr Jelantk, Sp.A
(08997260596)
5 jam 1 1
5 jam 1 1
dr. Made Bagus Dwi Aryana, SpOG (K) dr. I

Wayan Agus Jaya Santka, SpPD, FI(NASIM
(082147827431); dr Stefanus, Ap.AN V V
(085934399545), dr Koeswardono
(0813396642711)
1 jam 0 1
dr. I Wayan Sudiharta, SpPD

(081338734879); dr Ketut Swastka, sp.An X V
(082175973955)
3 jam 1 0
WAKTU TEMPUH USULAN
3 jam 1 1
dr. Frans C. Homalessy, Sp.An

(081339445322); dr. Unedo Hence
Sihombing, SpOG (K) (HP : 08122637874) ; V V
dr. Anselmus Ake, SpPD (08124695248),
Dr Irene K.L.A Davidz, Sp.A
(081342269275)
1 jam 1 1
, Dr Frans Taolin, Sp.A (08139406030), dr

Intn Talantang, M.Kes, Sp.An
(08123773830), dr. Andreas N. Fernandez V V
Lewai, SpPD, FINASIM ( HP :
081339432009, email :
balenagi@yahoo.com)
4 jam (3 jam
1 1
darat+1 laut)
dr. Markus Daniel Taliak, SpOG

(081343109333), Dr dr Syamsul Hilal
V V
Salam, Sp.An (081242420927) Dr
Gunawan, Sp.B (085255260607)
15 menit 1 1
3 jam 0 0
WAKTU TEMPUH USULAN
dr. Novi Riyant, SpOG (08122348199); dr.

Eko Sudarmo Dahad Prihanto, SpPD,
FINASIM (08124750941), dr Juwita
Badani, M.Kes, Sp.AN (081342375288),dr. V V
Eko Sudarmo Dahad Prihanto, SpPD,
FINASIM ( HP : 08124750941, email :
niceory@ymail.com)
1 0
dr. David Randal Christanto, SpOG (K)

(081247137310); dr. Duma Siahaan, Sp.An V X
(08124812413)
USULAN (ADA)
SO. OBGYN SP. DALAM SP. AN
0 0 0
1 1 0
1 1 1
0 1 1
1 1 1
V V V
17
0 1 0
1 0 1
USULAN (ADA)
V V V
18
1 1 1
1 1 1
V V V
19
1 1 1
1 1 1
0 0 1
V V V
20
1 1 1
USULAN (ADA)
1 0 1
1 1 1
V V V
21
1 1 0
1 1 1
0 1 0
1 0 0
V V V
22
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 0
USULAN (ADA)
V V V
23
1 1 0
1 1 1
0 1 0
V V V
24
1 1 1
V V V
34
1 1 0
USULAN (ADA)
1 1 1
1 0 1
V V V
35
1 1 0
0 1 1
V V V
36
0 1 1
X V V
37
0 0 0
USULAN (ADA)
1 1 1
V V V
38
1 1 1
V V V
39
0 0 0
X X X
1 1 1
1 1 1
USULAN (ADA)
V V V
50
1 0 1
V X V
51
KODE Sp. Anak
KODE PROV KAB/ KAB/KOTA Jum RS
PROV Keadaan Keb Standar
KOTA
11 ACEH 1107 Aceh Barat 1 4 3
1201 Nias 1 2 2
12 SUMATERA UTARA 1273 Kota Pematang Siantar 1 3 3
1277 Kota Padang Sidempuan 1 3 3
1306 Kota Pariaman 1 2 2
13 SUMATERA BARAT
1372 Solok 1 2 3
14 RIAU 1473 Kota Dumai 1 3 2
15 JAMBI 1509 Bungo 1 4 3
16 SUMATERA SELATAN 1674 Kota Lubuk Linggau 1 0 2
17 BENGKULU 1701 Bengkulu Selatan 1 0 2
18 LAMPUNG 1872 Kota Metro 1 2 3
19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 1902 Belitung 1 2 2
3206 Kota Tasikmalaya 1 0 3
3215 Karawang 1 0 3
32 JAWA BARAT
3274 Kota Cirebon 1 3 3
3277 Kota Cimahi 1 3 3
6302 Kota baru 1 0 2
6303 Banjar 1 2 3
63 KALIMANTAN SELATAN
6306 Hulu Sungai Selatan 1 2 3
6371 Kota Banjarmasin 1 2 3
64 KALIMANTAN TIMUR 6472 Kota Samarinda 1 1 2
71 SULAWESI UTARA 7174 Kota Kotamobagu 1 1 1
7203 Morowali 1 2 2
72 SULAWESI TENGAH 7206 Toli-Toli 1 1 2
7208 Parigi Moutong 1 3 2
7302 Bulukumba 1 1 3
73 SULAWESI SELATAN
7373 Kota Palopo 1 2 3
75 GORONTALO 7501 Boalemo 1 1 2
76 SULAWESI BARAT 7602 Polewali Mandar 1 2 2
81 MALUKU 8101 Maluku Tenggara 1 0 2
MALUKU UTARA 8201 Halmahera Utara 1 2 2
82 8202 Kota Tidore Kepulauan 1 1 2
8204 Halmahera Selatan 1 2 2
JUMLAH 33 58 80
Sp. Bedah Sp. Obgyn Sp. Dalam Sp. Anestaesi
Usul Keadaan Keb Standar Usul Keadaan Keb Standar Usul Keadaan Keb Standar Usul Keadaan
3 3 2 3 1 1 3 2 1
1 2 2 1 3 2 3 2 1
5 3 2 3 1 5 3 1
1 2 3 2 3 3 1 3 3 1 1
1 3 2 2 2 4 2 1 1
2 3 3 3 3 2 4 3 2
3 2 3 2 2 2 2 1
1 3 3 5 3 3 3 1
2 0 2 2 0 2 1 0 2 1 0
0 2 0 2 1 2 1 0
3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2
1 3 2 1 2 2 1 2 2 1 1
0 3 2 0 3 2 0 3 2 0
1 0 3 0 3 1 0 3 0
3 2 3 4 4 3 2 4 3 2 0
3 3 4 3 1 3 3 1 2
1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 0
1 1 3 2 0 3 0 3 0
1 0 3 0 3 4 3 1 0
1 0 3 0 3 2 3 2 1
1 1 2 1 3 2 2 2 2
2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1
1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 0
2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 0
1 2 2 1 3 2 2 2 1 1
2 2 3 1 2 3 1 2 3 1 0
1 3 3 3 3 2 3 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1
1 3 2 3 2 3 2 1 2
1 1 2 1 1 2 1 1 2 0
1 2 2 2 2 2 1 2 0
1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1
1 1 1 1 1 1 0 1 2 0
35 57 79 31 61 79 27 65 79 33 25
Sp. Anestaesi
Keb Standar Usul
2 1
1 1
2 1
2 1
1 1
2
1
2 1
1 1
1
2 2
1 1
2
2
2
2
1
2
2
2 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
2
2 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
48 21
NO PROV KAB/KOTA RUMAH SAKIT Keterangan
Bangka RSU Sungai Liat jakarta - bangka
RS PROPINSI DR. IR. H.

Bangka SOEKARNO
Bangka Barat RSUD Sejiran Setason bangka - bangka barat
RSUD Kab.Bangka bangka - bangka

Bangka Tengah Tengah tengah
RSUD Kabupaten
Belitung Belitung
KEP. BANGKA
1 BELITUNG
RSUD Hasanuddin
Bengkulu Selatan Damrah Manna
Muko Muko RSUD Mukomuko
2 BENGKULU
2 BENGKULU
RSUD Kota Tanjung Jakarta - tanjung

Kota Tanjung Pinang Pinang pinang
RSU Lapangan tanjung pinang -
Kepulauan Anambas Kepulauan Anambas anambas
tanjung pinang -
Natuna RSUD Natuna natuna
3 KEP. RIAU tanjung pinang -

Lingga RSU Lapangan Lingga lingga
RSUD Provinsi
Kota Tanjung Pinang Kepulauan Riau
Tanjungpinang
Kota Metro RSUD Ahmad

Yani,Metro
Sukabumi RSU Pelabuhan Ratu Jakarta - sukabumi
4 LAMPUNG
Cianjur RSUD Cimacan Sukabumi - cianjur
4 LAMPUNG
Kota Tasikmalaya RSUD dr. Soekardjo bandung - kota tasik
RS SINGAPARNA kota tasikmalaya-kab

Tasikmalaya MEDIKA CITRAUTAMA tasik
kab tasikmalaya -
Ciamis RSUD Ciamis ciamis
Karawang RSUD Karawang Jakarta - karawang
RSUD LINGGAJATI
Kuningan jakarta - kuningan
KUNINGAN
Kota Cirebon RSUD Gunung Jat kuningan - jakarta
Majalengka RSUD Majalengka Cirebon - Majalengka
Majalengka RSUD Cideres

5 JAWA BARAT
Kota Cimahi RSU Cibabat
RSUD Kota
Kota Bandung Bandung/Ujung
Berung
Rumah Sakit Khusus
Kota Bandung Gigi dan Mulut Kota
Bandung
RSU Dr Rubini pontanak -

Pontanak Mempawah Mempawah
KALIMANTAN
6 BARAT
RSUD Patut Patuh

Lombok Barat mataram - Lombar
Patju
Lombok Timur RSU Dr R Sudjono Lombar - Lomtm
RSU Kab. Lombok

Lombok Utara mataram - lombur
Utara
Sumbawa RSU Sumbawa Besar mataram - sumbawa
NUSA TENGGARA
7
BARAT
RS H. L. MANAMBAI
Sumbawa
ABDULKADIR
NUSA TENGGARA
7 BARAT
Dompu RSU Dompu mataram - dompu
Kota Kupang RSUD S. K. Lerik Jakarta - kupang
Timor Tengah Selatan RSU Soe kupang - TTS
NUSA TENGGARA
8 TIMUR
Ngada RSU Bajawa Kupang - ngada

Ternate - Halmahera
Halmahera Utara RSU Daerah Tobelo Utara
RSU Kota Tidore

Kota Tidore Kepulauan Ternate - Tidore
Kepulauan
9 MALUKU UTARA
Halmahera Selatan RSUD Labuha
Jakarta - sorong
Sorong Selatan RSU SCHOLOO Keyen selatan
10 PAPUA BARAT
10 PAPUA BARAT
TIM PUSAT
TEAM WAKTU PEMBERANGKATAN
30 November 2016
DR. Andi Wahyuningsih Attas, Sp. An, KIC, MARS

( HP : 087876807771, email :
andiyoen.attas@gmail.com)
Dr.dr. Imam Subekt, SpPD, K-EMD (HP : 0815 8751743,
email : isubekt@yahoo.com )
Team 17 Dr dr Budi Iman Santoso, Sp.OG (K) ( HP :

08161918456, email : budi.imansantoso@yahoo.com)
Prof. Dr. Wiwien Heru Wiyono, Sp.P (K) (KPDS);

(HP :......, email : .....)
Barlian, SH, M.Kes - Kemenkes ( HP : ......, email : ......)
Khairunnisah - Kemenkes (HP : 081808354770, email : 5 - 10 Desember 2016

nisa_ppsdm@yahoo.com)
Suhartono - Roum (HP....., email : .....)
dr. M Baharuddin, Sp.OG, MARS ( HP : 08111991956,

email : baharbk@yahoo.com)
dr. Irsan Hasan, SpPD, K-GEH (HP : 0816 1616306,
email : )
dr. Riza Iriani Nasuiton, Sp.A (HP : 08127533933, email
Team 18 : rizairianinasuton@yahoo.com,)
dr. Hamzah, Sp.An ( HP : 0811-343-135, email :
amz_anes@yahoo.com)
DRS. Slamet, MSi (KPDS) ( HP : 08111857772, email :
selamethaji@gmail.com)
dr Joni Dharmajaya, Sp.B (08129146524)
Arif Widodo - Ropeg Kemenkes ( HP : 085292190978,
email : arifdhack@gmail.com)
Radinal Husein - Pusrengun Kemenkes ( HP : 0813-

1022-4900, email : radinalhusein@gmail.com)
Dr.dr.Sudadi, SpAn. KNA. KAR ( HP : 0811254834,

email : drsudadi <dsudadi@yahoo.com ;
Team 19
DR.dr. Kuntjoro Harimurt, SpPD, K-Ger (0815 9792380,
email : kuntjoro.harimurt@gmail.com )
dr Bermansyah, Sp.BTKV ( HP : 081368601137, email :

iben63@yahoo.co.id)
dr. Arietta D. Pusponegoro, SpOG (K) ( HP :

08111837339, email :
ariettapusponegoro@yahoo.com)
Prof. Dr. Ali Ghufron Mukt, PhD. (KPDS);
Febri Syahidah - Kemenkes ( Hp : 819-0563-1906, email 5 - 10 Desember 2016

: pep.pusren@gmail.com)
Franky Indra, SH - Hukor (HP : 0811-9846-722,

Team 20 email : ....)
dr riki iqbal - Ditjen Ynkes (HP : 081315293096, email

rikiiqbal@yahoo.com)
Marsudi, SE - Puslat Kemenkes ( Hp : ......, email : .....)
Dr. dr. Wiryawan Permadi, SpOG (K) ( HP : 0811209006,

email : ....)
dr. Ria Bandiara, SpPD, K-GH (HP : 0812 2328617, email
: riabandi81@yahoo.co.uk)
Team 21 Sari mahaningrum - Kemenkeu (HP : 085814008417,
email : .....)
Team 21
Ayu Citra W, Skom, MKM ( HP : 0813-1781-7822,

email : pep.pusren@gmail.com)
Team 22
Dr.dr. Dzulfikar Djalil LH, Sp.A(K) (08112271257 atau
81221594677 emailzulfikar_dlh@yahoo.com )
dr. Kiki Lukman, M(Med) Sc.FCSI (KPDS) ( HP 0811-237-

426, email : k2luk@yahoo.com),
dr. Ina Rosalina, Sp.A(K), M.Kes, Mhkes (KPDS), (HP :

0811-248-724, email : inaspa@yahoo.com
Sundoyo, SH, MKM, Mhum - Hukor Kemenkes ( HP :

0811-1831-048, email : sundoyo_sh@yahoo.com)
Team 23 Nunik Savitri - Sesditjen Kes ( Hp......, email :

savitri_nunik@yahoo.com))
dr. Feby Anggraini, M.K.K - Dirjen Kesmas ( HP : .......,
email : .......)
Yusi Narulita, SKM - Dirjen Kesmas (HP : .......,

email : .......)
Timor Utama, S. Kom, MMSI - Setbadan Kemenkes ( HP

0812-8622-4026, email : ......)
Purnomosidi, SKM, MPH - Sesditjen Yankes (HP

081380300060)
Team 24
MUJIBUDDA'WAH - Kemenkeu (HP : 087771410556,
email : .....)
Team 24
Nurhadi Bowoleksono - Setbadan Kemenkes ( Hp :

0812-1985-543, email : ...............)
Team 35
dr. Zulkifli, Sp.An, KIC, M.Kes, MARS ( HP : 0811-710-

845 , email : drzulkifli.span@gmail.com)
drg. Murt Utami, MPH. (KPDS) (HP 0816-1420-766:
email : murt_utami@yahoo.com)
dr. Setabudi Pamungkas, SpOG (K) ( HP :
08113302867, email :
pogicabang_surabaya@yahoo.com)
Prof. Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, Sp. OG (K), (KPDS)

( HP : 0811-835-806 , email : soegiharto.s@gmail.com) 5 - 10 Desember 2016
Dwi Asih Kartka Ningrum - Pusrengun Kemenkes ( Hp :

0812-9777-9114, email : banyuabang@hotmail.co.uk)
Elfira Ivantka - Ropeg Kemenkes (HP : 08158735787,

email : elviraivantka@gmail.com)
Dr.dr.I Putu Pramana Suarjaya ,Sp.An,M.Kes KMN,KNA

(HP : 0811-394-811, email : putupram@yahoo.com)
Team 36
Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG (K) ( Hp :

08123940320, email : .....)
dr Nikko Lumintang, Sp.BKL (HP : 0811-431-196,

email : nicoalexander371@gmail.com)
dr. Suhartono, Sp. BTKV. (KPDS) ( HP : 0813110117024,

email : rsuhartono_md@yahoo.com)
Team 37
Team 37
Lis Prifina - Kemenkes ( 812-8596-0972, email :
ragil_mnj@yahoo.com)
sude nazarudin - Kemenkeu (HP : 0895-2832-5325,

email sudes. nazarudin@gmail.com
Erna Ningsih, SKM, MKM - Roum Kemenkes ( HP 0813-

8380-0379, email : rnaningsih27@gmail.com)
Resty Sapitri Liyan Sari (No hp : 085781846587, Email :

sapitriresty87@gmail.com)
Team 38
Dr. Aman Bhakt Pulungan, Sp.A (K) (KPDS) (HP : 0816-

1969-364, email : amanpulungan@mac.com)
Prof. DR. Eddy Raharjo, Sp.An,KIC,KAO. (KPDS) ( HP :

0816-506-752, email : rness@indo.net.id)
dr. Sally A. Nasuton, SpPD, K-KV (HP : 0811-977-393,
Team 39 email : sanasuton@yahoo.com,)
dr. Abdul Latef, Sp.A(K) ( HP : 0813-1009-0399,
email : alatef1@mac.com)
dr Maria Siska Mudina - Pusrengun Kemenkes ( HP :

0813-9300-7879, email : msiska_mudina@yahoo.com)
Joko Teguh Kurniawan - Ropeg ( HP : ......., email.......)
Erlan Kusyana - Ropeg ( HP : 08111818331 Email

erlian.ropeg@gmail.com)
dr Ade Yudistra, MARS - Sesditjen Yankes (HP
085778346789, email .....) 5 - 10 Desember 2016
Team 40
dr. Ibrahim Labeda, Sp. BKBD; (HP : 08124215593,
Team 51 email : ibrlabeda@yahoo.com)
dr. Syafruddin Gaus, Sp.An (HP : 081241949960,

email : udhingaus@hotmail.com)
dr. Muhammad Faizi, Sp.A (K) (HP : 08123402094,

email : muhammad_faizi@yahoo.com)
dr. Nurdadi Saleh, Sp.OG (K)(KPDS) ( HP, email :
nurdadi.saleh@yahoo.com)
Team 52 dr. Nurrahmiat, MKM - Pusrengun Kemenkes (HP :
0812-8348-5703, email :
nurrahmiat_271@yahoo.co.id) 5 - 10 Desember 2016
tohari hp 081314914556. yanmedikwat@gmail.com
Irfan Setyo Nugroho - Ropeg (HP : 081392716679

ptt.tugsus@gmail.com)
M. Faizal Qurtubi, S.Si - Faskes Rujukan(HP.....,

email : .....)
Team 53 Soni Sunarso Sulistawan
Dr.dr. I Gust Lanang Sidiartha, Sp.A(K) (HP :

08123966008);
Dr dr Yudi M Hidayat, Sp.OG (K), M.Kes, DMAS ( HP :

'08122024759, email : yudiemha@yahoo.co.id)
Bety, SKM, Mhan - Kemenkes ( HP : 0895-2309-2295,
email : bantaengbety@gmail.com)
dr sugeng hermawan hp 082114159858
sugenghermawan@gmail.com
Jalu Adi Dana 08128113799, email :
jaluadidana@gmail.com
Agustna Simanjuntak, SKM, MKM - Pusrengun
Kemenkes (HP : 812-1106-880, email :
agustnasim@yahoo.com)

Komposisi Tim Visitasi Tahap 2 (5 SD 10 Desember 2016)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komposisi Tim Visitasi Tahap 2 (5 SD 10 Desember 2016)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO PROV KAB/KOTA RUMAH SAKIT Keterangan TEAM

Bangka RSU Sungai Liat jakarta - bangka

RS PROPINSI DR. IR. H.

RSUD Kab.Bangka bangka - bangka

Muko Muko RSUD Mukomuko

RSUD Kota Tanjung Jakarta - tanjung

Sukabumi RSU Pelabuhan Ratu Jakarta - sukabumi

Cianjur RSUD Cimacan Sukabumi - cianjur

Kota Tasikmalaya RSUD dr. Soekardjo bandung - kota tasik

RS SINGAPARNA kota tasikmalaya-kab

Karawang RSUD Karawang Jakarta - karawang

Kota Cirebon RSUD Gunung Jat kuningan - jakarta

Majalengka RSUD Cideres

Kota Cimahi RSU Cibabat

Rumah Sakit Khusus

RSU Dr Rubini pontanak -

RSUD Patut Patuh

Lombok Timur RSU Dr R Sudjono Lombar - Lomtm

RSU Kab. Lombok

Sumbawa RSU Sumbawa Besar mataram - sumbawa

Dompu RSU Dompu mataram - dompu Team 38

Kota Kupang RSUD S. K. Lerik Jakarta - kupang

Timor Tengah Selatan RSU Soe kupang - TTS

Ngada RSU Bajawa Kupang - ngada Team 40

RSU Kota Tidore

Halmahera Selatan RSUD Labuha

NO PROV KAB/KOTA RUMAH SAKIT Keterangan TEAM

DR. Andi Wahyuningsih Attas, Sp. An, KIC, MARS

Dr dr Budi Iman Santoso, Sp.OG (K) ( HP :

Prof. Dr. Wiwien Heru Wiyono, Sp.P (K) (KPDS);

Barlian, SH, M.Kes - Kemenkes ( HP : ......, email : ......)

Khairunnisah - Kemenkes (HP : 081808354770, email : 5 - 10 Desember 2016

1 NAMA DARI MASING-MASING OP

dr. M Baharuddin, Sp.OG, MARS ( HP : 08111991956,

Radinal Husein - Pusrengun Kemenkes ( HP : 0813-

1 NAMA DARI MASING-MASING OP

Dr.dr.Sudadi, SpAn. KNA. KAR ( HP : 0811254834,

DR.dr. Kuntjoro Harimurt, SpPD, K-Ger (0815 9792380,

dr Bermansyah, Sp.BTKV ( HP : 081368601137, email :

dr. Arietta D. Pusponegoro, SpOG (K) ( HP : 1 NAMA DARI MASING-MASING OP

Prof. Dr. Ali Ghufron Mukt, PhD. (KPDS);

Franky Indra, SH - Hukor (HP : 0811-9846-722,

dr riki iqbal - Ditjen Ynkes (HP : 081315293096, email

Marsudi, SE - Puslat Kemenkes ( Hp : ......, email : .....)

1 NAMA DARI MASING-MASING OP

Dr. dr. Wiryawan Permadi, SpOG (K) ( HP : 0811209006,

dr. Ria Bandiara, SpPD, K-GH (HP : 0812 2328617, email

1 NAMA DARI MASING-MASING OP

Dr.dr. Dzulfikar Djalil LH, Sp.A(K) (08112271257 atau

dr. Kiki Lukman, M(Med) Sc.FCSI (KPDS) ( HP 0811-237-

1 NAMA DARI MASING-MASING OP

Sundoyo, SH, MKM, Mhum - Hukor Kemenkes ( HP :

Nunik Savitri - Sesditjen Kes ( Hp......, email :

Timor Utama, S. Kom, MMSI - Setbadan Kemenkes ( HP

Purnomosidi, SKM, MPH - Sesditjen Yankes (HP

MUJIBUDDA'WAH - Kemenkeu (HP : 087771410556,

Nurhadi Bowoleksono - Setbadan Kemenkes ( Hp :

1 NAMA DARI MASING-MASING OP

dr. Zulkifli, Sp.An, KIC, M.Kes, MARS ( HP : 0811-710-

Prof. Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, Sp. OG (K), (KPDS)

Dwi Asih Kartka Ningrum - Pusrengun Kemenkes ( Hp :

1 NAMA DARI MASING-MASING OP

Dr.dr.I Putu Pramana Suarjaya ,Sp.An,M.Kes KMN,KNA