Nama Puskesmas : Pratik KLINIK/ DPM /BPM - Klinik HAMI

Kabupaten/Kota : Kota Malang

Provinsi : Jawa Timur
Bulan/Tahun : November 2020

No Nama NIK

1 FEBRIANA PRATIWI, SE. 3674054802760004

2 YUNITA PRAFITASARI, A.Md. Keb 3507186306930003

3 LIAVITA ETZA NAVARIN, AMd. Kep. 3514015108950002

4 HAFIZH FAUZI ZAKIRI, AMd. Kep. 3507210208970002

5 ANNISHA ZUCHRUFIANY, S.Kep.Ners 3578136805960003

6 PUTRI ANGGRAENI WARDANI, A.Md. Farm 3573044207980002

7 SUKMA ANGGRAINI 3573045712970002

8 SITI RAHMAWATI RAFADILLA 3573026401990002

9 ACHMAD FAUZAN FIBRIANTO 3573041502970002

10 INTAN YUDHA RAHMAWATI, S.Farm.Apt 3573025905870006

11 drg. DWI RATNANINGTYAS 6271035410950006

 Format Pe

PM /BPM - Klinik HAMID RUSDI

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis ket

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
P 8/2/1976 √

P 23/6/1993 √

P 11/8/1995 √

L 2/8/1997 √

P 28/5/1996 √

P 2/7/1998 √

P 17/12/1997 √

P 24/1/1999 √

L 15/2/1997 √

P 19/5/1987 √

P 14/10/1995
√
Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (K

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
ran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59 Tah

Alamat (KTP)

Jl. Kenanga Indah No.3A, Jatimulyo, Kec. Lowokwaru, Malang

Jl. Cempaka No.134 Rt.20/06, Pakis, Malang

Dusun Popohan Sentul, RT.002/001, Purwodadi, Kab. Pasuruan

Perum Sidorahayu Blok H No.25, RT.036/007, Wagir, Kab. Malang

Asrama Polisi Koblen 7, Bubutan, Surabaya

Jl. Simpang Teluk Grajakan III/10, Rt.012/002, Blimbing, Malang

Jl. Bareng Tengah Gg Va 801f Rt.004/003, Bareng, Malang

Jl. P. Galang Bawah No.21, Klojen, Malang

JL. Klayatan II No. 55, RT.004/001, Sukun, Malang

Jl. Patimura IV A / 281, Klojen, Malang

Jl. Sisingamangaraja II No. 28 Kel. Menteng, Kec. Jekan Raya, Palangkaraya

ok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid (Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit Paru Kepesertaan BPJS (centang
Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI
komorbidnya) (centang)

081290484826 √

087701692784 √

081235407410 √

083835185152 √

085648764423 Komorbid Limfoma Non Hodgkin

'081226750811 √

089678612818 √

081907946646 √

082333944797 √

08121754406 √

082254839303 √
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
esertaan BPJS (centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
RS
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP
BPJS Non PBI Non Anggota Pemerinta
Pembantu n Kesehatan Swasta
h
Bergerak
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
 iskan tempat
esuai)

RS
Swasta