Format Pencatatan Hasil Pelayanan Vaksinasi Manual Pusk Fasyankes Pos 15 Jan 2021

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS BREBES

Kabupaten/Kota : BREBES
Provinsi : JAWA TENGAH
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)
Nama Penerima Jenis Umur
Kelompo
No No. Tiket NIK Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp
Vaksin Kelamin tahun)
k Umur
BPJS Non
BPJS PBI
PBI
PONDOK BAMBU PERMAI BLOK AL

1 N-4B25E190 3175075506780003 Drg. Erika Respati P Dokter Gigi 44 31-45
NO.1
628122729328 √
Tenaga Umum Lainnya yang Jl. Bengkirai III No. 09 Perum Griya Praja
2 N-59891F2B 3329090201700014 RODI L
belum tercantum
51 46-59
04/13 Pasarbatang BREBES
6281902557567 √
Tenaga Umum Lainnya yang Jl. Gajah Mada No. 7 03/01 Limbangan
3 N-799D573B 3329090508630002 Mulyo Sudibyo L
belum tercantum
58 46-59
wetan Brebes
628970051313 √
4 N-68CAABD9 3329092505900002 Nur Jamidin L Pekarya 31 31-45 Jl. Sultan Agung RT. 06/06 Brebes 6289688593401 √
5 N-19A81C46 3329095004850004 Noor Indah W, Amd.Keb P Bidan Desa 35 31-45 Jl. Dewi Sartika 01/03 Sigambir Brebes 6285870182225 √
Tenaga Umum Lainnya yang Rengasbandung RT. 02/01 Jatibarang

6 N-DDA6C147 3329070911680002 TAUFIQ SYA`RONI L
belum tercantum
53 46-59
Brebes
6281575258827 √
Jl. Kapten Piere Tendean No. 33 RT.

7 N-260A1A93 3329090203890007 SUNARYO L Pekarya 32 31-45
03/02 Pasarbatang Brebes
6285747361213 √
Tenaga Umum Lainnya yang
8 N-410212F0 3329094706710002 Siti Nuritah P
belum tercantum
49 46-59 Jl. Saditan Baru 06/05 Brebes 6289673192605 √
9 N-C3203E0D 3329095008720003 Sri Rahayu Adik N. SE P
belum tercantum
49 46-59 Jl. Husni Thamrin 06/02 Brebes 6281931801321 √
10 N-4F9B91F8 3329095402010001 Salma Yumna S P
belum tercantum
20 18-30 KELURAHAN BREBES 62895421973314 √
11 N-CC0A81EF 3329096011760003 Ning Waryatun, Am.Keb P Bidan Desa 45 31-45 Desa Pagejugan 04/04 Brebes 6285786630747 √
12 N-19B38755 3329091704990006 Kharisma Dwi Lesmana L Juru Mudi 22 18-30 Perum Taman Indo Blok A3 No. 5 6282322509697 √
13 N-AEAABC24 3329092204980001 EFDA HAMDA HIDAYAH L Sanitasi Lingkungan 23 18-30 Jl. Husni Thamrin 6288238799608 √
14 N-0A6BBFDF 3329094203920008 Diniyah Khusnul, AMKG P Terapis Gigi dan Mulut 29 18-30 Pemaron RT. 01/02 Brebes 6282328627291 √
15 N-242C4338 3329095105630001 Sri Nurwanti P
belum tercantum
58 46-59 Sigambir No. 47 03/01 Brebes 6287714334838 √
LINA PUJI ASTUTI Jln. Gajah Mada No.9 Kel.Brebes RT.01
16 N-38800BB5 3329095501920002
MUNANDAR
P Dokter Umum 29 18-30
RW.20 Kec. Brebes Kab.Brebes
6285943144255 √
Jl. Letjen Soeprapto No 88 05/01
17 N-3B91791D 3329095909750008 Elvi Syahrini, Amd.Keb P Bidan Klinis 46 46-59
Pasarbatang Brebes
6289651209771 √
18 N-77613B0F 3329096311660001 Oni Riyanti P
belum tercantum
55 46-59 Ade Irma Suryani RT. 03/08 Brebes 6285875866346 √
19 N-30BAF866 3311085609860002 Dyah Ayu Ratih P. Amd.Afm P Farmasi 35 31-45 Jl. Dahlia No. 54 Perumnas Gandasuli 6281548752888 √
Jl.Cendrawasih No.3 RT 1 Rw 1
20 N-98C6221F 3328052209770003 Saerun. AMK L Perawat (Non Ners) 44 31-45 Ds.Pesarean Kec.Pagerbarang 6285869705224 √
Kab.Tegal
21 N-A929910C 3329095806790003 Sri Harsini, Amd.Keb P Bidan Klinis 42 31-45 Jl. DR. Sutomo No. 38 06/09 Brebes 6285225313258 √
22 N-0C931B70 3329141102650002 Amin Setyono. SKM L Perawat (Non Ners) 56 46-59 Cipelem 01/07 Bulakamba Brebes 628156531024 √
Tenaga Umum Lainnya yang Jl. Kalimantan No. 07 01/08 Limbangan
23 N-49BE208A 3329082101910011 Gilang Permadi L
belum tercantum
30 18-30
wetan Brebes
6285602955350 √
Desa Sawojajar RT. 01/06 Kaliwlingi
24 N-93C84175 3329084204850010 SILFI HIDAYATI P Bidan Desa 36 31-45
Brebes
6287837023302 √
25 N-FA20AB0F 3329092011810013 M. AHYAR ROSIDI L Pekarya 40 31-45 KELURAHAN BREBES 6281350457193 √
26 N-3053D2F7 3329092510790012 LUKITO AJI PRAYITNO L Juru Mudi 42 31-45 Sigambir 6285602895654 √
Jl. H. Muhtar No. 72 04/05 Pasarbatang
27 N-113D3E19 3329092608890004 UKI WIJAYA L Keamanan 32 31-45
Brebes
6287882156333 √
Ahli Teknologi Laboratorium
28 N-DCD30F15 3329094205740012 Dewi Ariyanti, Amd P
Medik (Analis Kesehatan)
47 46-59 Jl. Cendana Raya 07/19 Brebes 6285773273311 √
29 N-A9D187C5 3329096306740004 Sufi Kristiyani, Amd.Keb P Bidan Desa 47 46-59 Desa Sigambir RT. 03/02 Brebes 6281542073375 √
30 N-C45A42B9 3329096701870009 Wiet Pratian Bestari P Keamanan 34 31-45 Jl. Husni Tamrin RT. 07/02 Brebes 6285641223192 √
31 N-C6E9A1DA 3329092509860006 Setiadi Lukman Arif, SKM L
belum tercantum
35 31-45 Jl. MT. Haryono No. 32 04/05 Brebes 6285643077884 √
32 N-E69A9E8A 3329095004900016 Dewi Harti, Amd.Keb P Bidan Desa 31 31-45 Kaliwlingi RT. 02/06 Brebes 628975870724 √
33 N-6BC70B7E 3328146408930002 Pipit Indriyani P Pekarya 28 18-30 Jl. Melati No.46 Mindaka Tegal 6287891884833 √
Daine Yuke Fregewati, Jl. Kyai Kholid Timur No. 22 RT. 01/04
34 N-E7A5277C 3329095703820004
Amd.Keb
P Bidan Desa 39 31-45
Pasarbatang Brebes
628156700600 √
Jl. Kelinci Utara II No. 03 02/03

35 N-0D37D344 3329096511670008 Mega Nor Indah P Nutrisionis 54 46-59
Kaligangsa wetan
6285866176166 √
Jl. Letjen Soeprapto No. 146 RT. 05/01
36 N-165A7FBE 3329090711810011 Saefullana L Juru Mudi 40 31-45
Pasarbatang Brebes
6285878575767 √
37 N-DCDF2780 3329095211850002 Nova Indah P, Amd.Keb P Bidan Klinis 36 31-45 Jl. Gajah Mada No. 26 RT. 01/03 Brebes 6285642223616 √
JL. H. MUCHTAR RT 03 RW 5
38 N-8B6F77A2 3329092709660001 SUYONO L Keuangan 55 46-59
PASARBATANG BREBES
6285600086920 √
39 N-A6E140F8 3329094601780001 LINA KURNIAWATI P Bidan Desa 43 31-45 JL. PROF.MOH.YAMIN NO.19 6282328633478 √
Jl. Kapten Piere Tendean No. 51 RT.
40 N-C9B56C84 3329094801840011 Rossita Abaetun, Amd.Keb P Bidan Desa 37 31-45
04/04 Pasarbatang Brebes
628584238865 √
41 N-9CBD625C 3329094805770001 RACHMAWATI MEILANI P Kepala Subbagian 44 31-45 Jl. GOR No. 03 05/01 BREBES 6285227218192 √
Tenaga Umum Lainnya yang Jl. Letjen Suprapto Gg. Merpati RT. 04/01
42 N-A7691219 3329096603830001 Eka Herawati P
belum tercantum
38 31-45
Pasarbatang
6288237170046 √
43 N-76D75CFB 3372042903790006 Andhi Setyanto Nugroho L
belum tercantum
42 31-45 Brebes 6281344579095 √
44 N-C7160EE2 3329094503860004 Trisna Amaliyah, Amd.Keb P Bidan Klinis 35 31-45 Pasarbatang RT. 03/11 Brebes 6285786434776 √
45 N-7A4CC756 3329094711730002 GHODIYANTI P Bidan Desa 48 46-59 JL S. PARMAN NO. 2 6281392005665 √
46 N-4B9CD0E8 3329095210750002 Dwi Kurniasih. Amd.Keb P Bidan Klinis 46 46-59 Sangkal Putung No. 17A 05/19 Brebes 6285868755441 √
47 N-E82420C4 3329096806850005 DIAN GUNATMANINGSIH P
belum tercantum
36 31-45 Krasak 09/02 BREBES 6281805802353 √
Tenaga Umum Lainnya yang Desa Kertasinduyasa 04/04 Jatibarang
48 N-808B16B2 3329100701890004 ANGGA WILDAN MAHBUBI L
belum tercantum
32 31-45
Brebes
6285878801989 √
Jl. Raya Pakijangan No. 3 02/02
49 N-A9576CEA 3329145009670005 Khotipah. S.Kep. Ns P Ners 54 46-59
Bulakamba
6282259198063 √
50 N-5BC62D84 3329094406890017 Eulis Lisnawati, Amd.Keb P Bidan Klinis 31 31-45 Saditan Baru RT. 06/05 Brebes 6285786029994 √
Tenaga Umum Lainnya yang Jl. KH. Ahmad Dahlan 05/06 Pasarbatang
51 N-FBB68860 3329094706960012 NAELI ZUBAIDAH P
belum tercantum
25 18-30
BREBES
6287779998789 √
Jl. Yos Sudarso No. 37 02/14
52 N-739B84DF 3329094307720003 Rini Yuliati, AMKG P Terapis Gigi dan Mulut 49 46-59
Pasarbatang Brebes
6281548131071 √
AMALIANA NUR ILMI, S. JL.YOS SUDARSO NO.C 03 PERUM
53 N-FBAAE9C4 3329094504890002
FARM. APT
P Apoteker 32 31-45
FAMILY RESIDENCE
6285784774874 √
54 N-2D1B47C1 3329094509670004 Wach Santi Rosari P Sanitasi Lingkungan 54 46-59 Pagejugan RT. 03/01 Brebes 6287785167279 √
Jl. Merdeka Utara No. 39 04/01 Tengki
55 N-E8AE0BFC 3329095901720004 Sutati, Amd.Keb P Bidan Desa 49 46-59
Brebes
6285826350201 √
Damayanti Nurul Khotimah, Jl. Dewi Sartika No. 83 RT. 01/02
56 N-72B08CE9 3329095303910002
Amd.Keb
P Bidan Klinis 30 18-30
Sigambir Brebes
6285385127851 √
Jl. Bengkirai Raya No. 76 04/13
57 N-304100B0 3329096012780000 Heny Liana. AMK P Perawat (Non Ners) 43 31-45
bPasarbatang
6281542155208 √
Jl. Bina Desa RT. 01/02 Kedunguter

58 N-597565B6 3329096703890004 Lini Gustiawan, Amd.Keb P Bidan Klinis 32 31-45
Brebes
6285225424774 √
59 N-2D7E1076 3329096801860004 SEMI YUNITA, A.Md.Keb. P Bidan Klinis 61 0 Jl. Taman Siswa 05/01 Brebes 6285601799615 √
60 N-8BFA1E7D 3329092009800003 Kodikin L Pekarya 41 31-45 RT. 03/05 Pasarbatang 6285713109166 √
61 N-52BC7F48 3329092903960007 M.HASAN ZAMZAMI L Perawat (Non Ners) 25 18-30 PASARBATANG 6285643654249 √
62 N-84B4CE12 3329095112810005 Yani Yuansyah P
belum tercantum
40 31-45 Jl. DR. Sutomo No. 6 Brebes 6281229233167 √
63 N-CF91C67A 3329096005690003 dr. Nunuk Irgiwati P Dokter Umum 52 46-59 Jl. Hasanudin o1/07 gandasuli brebes 628562823882 √
64 N-0085F065 3375023005890003 Taurisma Bakhtiarasani, SKM L Promosi Kesehatan 32 31-45 Desa Pende Banjarharjo brebes 6285642849412 √
Jl. Kauman Utara No. 12 Pekauman

65 N-9A9E4AB9 3376012701680001 dr. Edwin Widjaya L Dokter Umum 53 46-59
Tegal Barat Tegal
62816664085 √
66 N-FDC40201 3329091302900002 RICHIE BANGKIT PRATAMA L
belum tercantum
31 31-45 6281809571382 √
67 N-2A077C7C 3329094505890011 DEWI WIDIYAWATI P Bidan Klinis 32 31-45 Pagejugan RT. 05/04 Brebes 6282323090097 √
Jl. Bima Utara No 18 05/06 Kaligangsa
68 N-5AF46583 3329095606750020 Ana Diana, AMK P Perawat (Non Ners) 46 46-59
kulon brebes
6285786169124 √
69 N-95B4D2E0 3329081105880003 ROSUL FALAH L Ners 33 31-45 KERTABESUKI 01/01 Wanasari Brebes 6281915469090 √
Tenaga Umum Lainnya yang Jl. Sultan Agung No. 76 RT. 06/06
70 N-AF2B5E24 3329091501760005 Sutrisno L
belum tercantum
45 31-45
Brebes
6282329122560 √
71 N-3EE80F47 3329092302710001 Taufik Kurohman L Juru Mudi 50 46-59 Jl. Wahid Hasyim 38B RT. 04/09 Brebes 6289619419687 √
72 N-C0AD56BD 3329094404790014 NUR HIDAYAH P Keuangan 49 46-59 04/17 Brebes 6285786026955 √
73 N-D3C131BD 3329095803950003 Silvia Sri Mardiana, Amd.Keb P Bidan Klinis 26 18-30 Pulosari RT. 01.02 Brebes 6282242642003 √
Tenaga Umum Lainnya yang Jl. KH. Mukhtar No. 72 RT. 01/05
74 N-ACAD001F 3329096907890003 WENI PUJIASTUTI P
belum tercantum
32 31-45
Pasarbatang Brebes
6287745500621 √
Ahli Teknologi Laboratorium
75 N-7743F536 3329085108840007 Aulia Eriza P
Medik (Analis Kesehatan)
37 31-45 Sidamulya RT. 02/01 Brebes 628156956741 √
76 N-4521C3BD 3329094302690001 Siti Sholikha, Amd.Keb P Bidan Klinis 52 46-59 JL R.A KARTINI 6281548239462 √
Jl. dr. Sarjito No. 21 05/03 Gandasuli
77 N-EA7B680A 3329094311700001 Siti Nuraeni, S.ST P Bidan Klinis 51 46-59
Brebes
628122831993 √
78 N-8C76E274 3329094902700006 Sri Eni Rejeki P
belum tercantum
51 46-59 Desa Sigambir RT. 04/01 6285742749466 √
Ahli Madya Farmasi (Asisten
79 N-3C07426E 3329095102890009 Lia Dwi Prasasti P
Apoteker)
31 31-45 Terlangu 03/04 Brebes 6289618527816 √
80 N-D7024EE1 3329096707650002 Juniningsih P
belum tercantum
56 46-59 Kota Baru II No. 21 RT. 01/20 Brebes 6282325159994 √
Jl. Dr. Setia Budi No. 27 RT. 02/01
81 N-9BAC500A 3329097003880008 Ilmi Arifia Dewi, Amd.Keb P Bidan Klinis 33 31-45
Brebes
628157907602 √
82 N-4A4384A2 3329086001920007 Lia Rizka Purnamawati, SE P
belum tercantum
29 18-30 Tanjungsari 04/01 Wanasari Brebes 6281578019062 √
83 N-98184CBD 3329086211790002 Yusni Widiyati, AMK P Perawat (Non Ners) 31 31-45 Sawojajar RT. 01/01 Wanasari 6282322381405 √
Jl. MT. Haryono No. 63 RT. 02/05

84 N-4BD0FC0A 3329092912690001 Abdul Rokhim L Keamanan 52 46-59
Brebes
6282314665132 √
85 N-BB62EBC4 3329094405810011 Dewi Puspita Sari P Perawat (Non Ners) 40 31-45 Limbangan Kulon RT. 03/03 Brebes 6285228174789 √
86 N-B66271EC 3329095806660005 SRI ALIYATI P Perawat (Non Ners) 55 46-59 TENGKI 03/02 Brebes 6281548108512 √
87 N-D9957B40 3329096407720005 Endang Susilowati, Amd.Keb P Bidan Klinis 49 46-59 Kedunguter RT. 06/02 Brebes 62895360944071 √
88 N-8D47A962 3328116003760007 Sumiyati P Bidan Klinis 45 31-45 Kaligangsa brebes 8170645851 √

89 N-03F403AB 3327100811710020 HERYANTO L Perawat (Non Ners) 50 46-59 Petarukan Pemalang 6282324940333 √
90 N-B110C582 3328112608760000 DILLY ANTO L Perawat (Non Ners) 45 31-45 Harjo sari, Adiwerna tegal 6285878885391 √
91 N-F53DE79B 3329081308120040 YOKO ARIYANTO L Perawat (Non Ners) 21 18-30 PEBATAN, WANASARI BREBES 0'085653100518 √
92 N-38CD3B4D 3329096909860009 ASWIDA P Bidan Klinis 35 31-45 GANDASULI, BREBES 081990546316 √

93 N-55191CE8 3329085910940005 SYLVIA EKHGI OCTAVIANI P
belum tercantum
27 18-30 PEBATAN, WANASARI BREBES 085325353499 √
94 N-FF0FD79C 3172044609830002 ANGGITA SEPTYANI PUTRI P
belum tercantum
38 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6281514189884 √
95 N-E32BDAF8 3329096505940005 MELI DIANA PUTRI P
belum tercantum
96 N-D8E434E7 3329097110710001 KOEN DINA KADARWATI P
belum tercantum
97 N-60AABC9D 3329094402820010 NONA OMEGA P Perawat Kesehatan Masyarakat 39 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6285842112025 √
98 N-DDDFE56F 3329094510930001 SULASTRI P
belum tercantum
99 N-A9706551 3329096503810008 EFLINA SUSILOWATI P Perawat Kesehatan Masyarakat 40 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6281548012995 √
100 N-AF59CEE0 3329086706940010 NUR SOLEKHA P Perawat Kesehatan Masyarakat 27 18-30 KLINIK CITRA ESTETIKA 6285712360059 √
101 N-CA5190DF 3329096505850012 ADE PUROTUL AENI P Perawat (Non Ners) 36 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6281542051564 √
102 N-CEE08AE8 3329094111940003 NOVI HANDAYANI P
belum tercantum
103 N-71109242 3329090907930001 IWAN YULIANTO L
belum tercantum
104 N-995F6BD1 3329092602710005 INDARTO SETIADI L
belum tercantum
105 N-3574B195 3329095909970007 DIAN RININGSIH P Farmasi 24 18-30 KLINIK CITRA ESTETIKA 6285866403850 √
106 N-3F5B2A28 3329095806890002 HANIFAH SALMA P Ners 32 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6285642766623 √
DAMAYANTI Tenaga Umum Lainnya yang
107 N-530BF766 3329094605940007
SETIYANINGSIH
P
belum tercantum
108 N-A9108F1B 3329094708870010 DYAH IRMA AGUSTINA P Farmasi 34 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6285870783832 √
109 N-6B257576 3329094301870005 NANI KURNIATI P Perawat (Non Ners) 34 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6281902358348 √
110 N-DC04457B 3329095202880010 Diah Untari Dewi P Apoteker 33 31-45 KLINIK CITRA ESTETIKA 6289604004442 √
111 N-841A7FA4 1506024606690004 FATQIYATU ROHMAH P Pengelola Data 52 46-59 Gandasuli 6287758235949 √
112 N-C92EB1D8 3209036203850005 IKLIA MARITA P Promosi Kesehatan 33 31-45 JL. YOS SUDARSO 6287728938535 √
113 N-9F5F537F 3328101408630001 Agung Supadhi, SE L Aset 58 46-59 Slawi 6282337647166 √
114 N-B10B920C 3329095310750006 ELY ATMIRIASIH P Pengelola Data 46 46-59 Saditan Baru 6281931818864 √
115 N-CC106A09 3329092905660001 AHADI SYAFARUL ARIF L Keamanan 43 31-45 Jl. Ade Irma Suryani No. 4 Brebes 62895383246578 √
JL. YOS SUDARSO PERUM D'TRANS

116 N-A67400AA 3329096605780001 JUNAENATIN P Epidemiolog Kesehatan 43 31-45
QUALITY NO.B10
6281548153137 √
117 N-5D7126E8 3329096008730001 BUDI LISTYANI P Kepala Seksi 48 46-59 Gandasuli 628122525559 √
118 N-EEC79B20 3329142009760006 NUR AKHMAD TASHADI L Pengelola Website 45 31-45 Banjaratma 6285740488888 √
119 N-D303D16B 3329090401820010 Akhmad Maulana Yusuf, SE L Keuangan 39 31-45 Pasarbatang 628156626225 √
120 N-4EDD1580 3329092004690006 BUDI HENDRA SANTOSA L Keamanan 52 46-59 Gandasuli 6285641318398 √
121 N-2E1E5477 3329092109920001 ANTADO RIZA WIRAWAN L Perawat (Non Ners) 29 18-30 Tegal 6287777794492 √
122 N-BD73E380 3329094205720015 TRI KURNIATI P Kepala Subbagian 49 46-59 Gandasuli 6281325165481 √
123 N-97634B31 3329096001740001 SITI KHALIMAH P Pengembangan Pegawai 47 46-59 Saditan 6282135572521 √
124 N-0C3672E2 3326166505720041 IDA ROYANI P Epidemiolog Kesehatan 49 46-59 BENDANSARI KAB. PEKALONGAN 628157610740 √
125 N-F7A339AC 3329094807880012 DENY ARDI LOURINA P Promosi Kesehatan 33 31-45 SIGAMBIR 6285229393900 √
126 N-7460AB19 3329167105830002 GEMAH MAULIDA P Program 38 31-45 Ketanggungan 6281578148829 √
127 N-7A60777B 3376044902650002 KHOMARIYAH P Pengarsipan 56 46-59 Margadana Tegal 6285326214478 √
128 N-16754602 3329034405890004 Mariel Meilini P Kesehatan Masyarakat (Lainnya) 32 31-45 Slawi 628993575613 √
129 N-893E8D71 3329090211640001 EDI PUJI HARTO L Sekretaris / Direktur 57 46-59 Gandasuli 628128118115 √
130 N-B66C9FF3 3329091202810017 WAHYUDI L Keamanan 40 31-45 Pagejugan 62895336946096 √

INEKE TRI SULISTYOWATI,
131 N-022DD24A 3329095402710008
SKM, MKes
P Kepala Bidang 50 46-59 Kembang Baru 628156546003 √
132 N-3F15B126 3328136701740002 SUMIYATI P
belum tercantum
47 46-59 Pekauman Kulon Tegal 6282219502327 √
Pengelola Sistem Informasi dan
133 N-D6DB6294 3376022603920002 DIKA FITRIKA BERLIANDA P
Basis Data (Database)
29 18-30 Tegal 6289667366020 √
134 N-D752D5DE 3329085305800004 AKHIDATUN NAFIAH P
belum tercantum
41 31-45 Dumeling 6289669246542 √
135 N-6C4EBDAD 3329094204820004 WIDYA ARIESANTI P Pengelola Data 39 31-45 Limbangan Wetan 6285385111185 √
136 N-357A2967 3329146405850001 MEILAN SARI HANDAYANI P Pengelola Website 36 31-45 Banjaratma 6282138062603 √
137 N-B16A6811 3329092505800005 MEDI ARIF ISMANTO L Juru Mudi 41 31-45 Kaligangsa 6285786185269 √
138 N-F2C335CB 3329095608930003 AZHIMA ANIN P Bidan Pemaron , Brebes 085878634095 √
Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: BA== Lainnya
Sinovac (Mohon
disebutkan jenis
A = Petugas Medis dan Non Medis di F
vaksin yang diterima
Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 16 BPJS PBI 0 A 0
31-45 47 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 33 Non Anggota 0 C 0
Total 96 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 97 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
ASI COVID-19
AKSINASI
taan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
olom yang sesuai)
Nama/Jenis/M Keterangan
Tanggal
erek (Ditunda/Tidak
Screening Tanggal
Non Vaksin*** Tanggal Pemberian Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Anggota Vaksinasi
Vaksinasi
1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut
1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan






Format Pencatatan Hasil Pelayanan Vaksinasi Manual Pusk Fasyankes Pos 15 Jan 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pencatatan Hasil Pelayanan Vaksinasi Manual Pusk Fasyankes Pos 15 Jan 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS BREBES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

PONDOK BAMBU PERMAI BLOK AL

Tenaga Umum Lainnya yang Rengasbandung RT. 02/01 Jatibarang

Jl. Kapten Piere Tendean No. 33 RT.

25 N-FA20AB0F 3329092011810013 M. AHYAR ROSIDI L Pekarya 40 31-45 KELURAHAN BREBES 6281350457193 √

Jl. Kelinci Utara II No. 03 02/03

45 N-7A4CC756 3329094711730002 GHODIYANTI P Bidan Desa 48 46-59 JL S. PARMAN NO. 2 6281392005665 √

Jl. Bina Desa RT. 01/02 Kedunguter

60 N-8BFA1E7D 3329092009800003 Kodikin L Pekarya 41 31-45 RT. 03/05 Pasarbatang 6285713109166 √

Jl. Kauman Utara No. 12 Pekauman

72 N-C0AD56BD 3329094404790014 NUR HIDAYAH P Keuangan 49 46-59 04/17 Brebes 6285786026955 √

Jl. MT. Haryono No. 63 RT. 02/05

88 N-8D47A962 3328116003760007 Sumiyati P Bidan Klinis 45 31-45 Kaligangsa brebes 8170645851 √

92 N-38CD3B4D 3329096909860009 ASWIDA P Bidan Klinis 35 31-45 GANDASULI, BREBES 081990546316 √

113 N-9F5F537F 3328101408630001 Agung Supadhi, SE L Aset 58 46-59 Slawi 6282337647166 √

JL. YOS SUDARSO PERUM D'TRANS

126 N-7460AB19 3329167105830002 GEMAH MAULIDA P Program 38 31-45 Ketanggungan 6281578148829 √

127 N-7A60777B 3376044902650002 KHOMARIYAH P Pengarsipan 56 46-59 Margadana Tegal 6285326214478 √

130 N-B66C9FF3 3329091202810017 WAHYUDI L Keamanan 40 31-45 Pagejugan 62895336946096 √

138 N-F2C335CB 3329095608930003 AZHIMA ANIN P Bidan Pemaron , Brebes 085878634095 √

Keterangan ***Merek Vaksin

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

taan BPJS (tulis 'Ya'

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Tidak Diberikan

1/28/2021 CORONAVAC 1/28/2021 202011042 R - RG.0107131110320 Lanjut