Syarat Administrasi sebagai berikut :

1. Mengisi Formulir pengajuan Kepengurusan / Warga Binaan, rangkap 5 tanda tangan asli semua
( Formulir setelah diisi kemudian dicopy dulu rangkap 5, baru tanda tangan asli )
2. Pas Foto warna rangkap 5
- Ukuran 2/3 & Ukuran 3/4
- Laki-laki baju putih, dasi hitam, jas hitam, background biru
- Perempuan pakaian bebas rapi, background biru
3. Foto Copy KTP warna / scan, rangkap 5
4. Foto copy KK rangkap 5
5. Golongan darah
 DAFTAR NAMA CALON PENGURUS DAERAH (CAPENGDA)
PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
KABUPATEN MAGELANG

ALAMAT
NO. JABATAN NAMA NO KTP TEMPAT, TGL LHR
DS / KEL., KEC. RT. RW.
1 KETUA Drs. RUSKA EFFENDI , S.H. 3308041708570002 BREBES 17/08/1957 SUCEN, SALAM 005 005

2 WAKIL KETUA NUR RACHMAN 3308042808610001 MAGELANG 28/08/1961 GULON, SALAM 002 014

3 SEKRETARIS ELOK ASTUTI ROMADHONA, S.Pd3308105005860003 MAGELANG 10/5/1986 BANYUROJO, MERTOYUDA002 005
4 BENDAHARA R. AGUNG SUTIARSO 3308072509690002 MAGELANG 25/09/1969 KROGOWANAN, SAWANGA001 003
5 KEPALA BAGIAN SAVE FOR ALL(Kesejahteraan Sosial) SUDJADI PROBO HARNANTO 3308082510490001 MAGELANG 25/10/1949 GUNUNGPRING, MUNTILA001 017
a. Kepala Sub bagian Kesejahteraan Sosial MUHAMAD HABIB 3308131112600003 MAGELANG 11/12/1960 BESERAN, KALIANGKRIK 003 002
b. Kepala Sub bagian Keluarga Berencana DYAH ANITA RATNASARI 3308094504690005 YOGYAKARTA 5/4/1969 GONDANG, MUNGKID 004 002
c. Kepala Sub bagian Fasilitas Sosial HERY KRISTANTO 3308151409850005 MAGELANG '14-09L1985 PURWOREJO,CANDIMULYO003 006

6 KEPALA BAGIAN HEALTH FOR ALL ( Kesehatan ) AGUSTINUS SETIA WASKITA 3308101708680003 Tegal 8/17/1968 MERTOYUDAN 003 001
a. Kepala Sub bagian Pelayanan Medis MUHAMMAD AGUS RIAWAN 3308092308770005 MAGELANG, 23-08-1977 AMBARTAWANG,MUNGKID 006 008
b. Kepala Sub bagian Pencegahan Penyakit Menular AHMAD YUSUP 3308011102700001 MAGELANG 11-02-1970 KEBON REJO, SALAMAN 001 004
c. Kepala Sub bagian Fasilitas Kesehatan BAMBANG GUNAWAN 3371031303770001 MAGELANG 13/03/1977 MADUSARI , SECANG 001 001
7 KEPALA BAGIAN FINANCE ( Keuangan ) L. AGUNG WIRYAWAN .A 3308070204710005 MAGELANG 02/04/1971 GONDOWANGI, SAWANGAN 001 001
a. Kepala Sub bagian Koperasi dan Pegadaian DEWI MARYATI 3308046312630000 Kendal 12/23/1963 Gulon, SALAM 005 020
b. Kepala Sub bagian Tabungan Daerah AGUS SUTANTO 9171033012610002 SEMARANG 30-12-1961 MERAPISARI,NGABLAK 002 009
c. Kepala Sub bagian Jaminan Sosial BAMBANG SUMANTRI 3308042703620002 SURABAYA 27/03/1962 GULON, SALAM 005 013
8 KEPALA BAGIAN REASEARCH AND TECHNOLOGY SLAMET MUJIANTO 3308030307740001 MAGELANG 03/07/1974 PLOSOGEDE, NGLUWAR 003 009
(Riset dan Teknologi)
a. Kepala Sub bagian Teknologi Tepat Guna ENDANG SUDARWATI 3308195709690001 MAGELANG 17-09-1969 PURWODADI,TEGALREJO 011 004
b. Kepala Sub bagian Industri dan Perdagangan UMI MUFIDAH, S. Ag 3308146708760004 WONOSOBO, 27 -08-1976 KWANCEN ,BANDONGAN 05 01
c. Kepala Sub bagian Pemetaan dan Save Energy ISTI ROYANI 3308214507490001 MAGELANG 05 07 1979 WINDUSARI 006 002
9 KEPALA BAGIAN EDUCATION FOR ALL ( Pendidikan ) BAMBANG DARUS SANTOSA, S.P3404120803600001 SLEMAN 08/03/1960 JUMOYO, SALAM 001 004
 ALAMAT
NO. JABATAN NAMA NO KTP TEMPAT, TGL LHR
DS / KEL., KEC. RT. RW.
a. Kepala Sub bagian Wajib Belajar Hj. SRI SUNARTI, S.Pd. 3308186812640002 BREBES 28 12 1964 SUSUKAN ,GRABAG 003 002
b. Kepala Sub bagian Pendidikan Luar Sekolah NUURUL JANNAH 3308166607910001 KENDAL 26/07/1991 DLIMAS ,TEGALREJO 001 005
c. Kepala Sub bagian Fasilitas Pendidikan SA'DA HASMIL AMBAR 3308121106730001 MAGELANG SAMBAK ,KAJORAN 006 002
11/6/1973
10 KEPALA BAGIAN JUSTICE FOR ALL ( Hukum dan HAM) RACHMADI SUHAMKA, S.H. 3308101107540003 SOLO 11/7/1954 MERTOYUDAN 010 001
a. Kepala Sub bagian Pelayanan Hukum SISWAJI, S.Ag. 3308100101670001 KEBUMEN 1/1/1967 DEYANGAN, MERTOYUDAN005 011
b. Kepala Sub bagian Reklasering A. HERY PRASETYANTORO 3308081308750002 MAGELANG 8/13/1975 NGAWEN /JUDAH MUNTI 002 009
c. Kepala Sub bagian HAM HJ.SRI WARDJILAH UTAMI 3308054506510001 MAGELANG 05-06-1951 KERSAN,SRUMBUNG 015 005
11 KEPALA BAGIAN HUMAN RESOURCE (Pemberdayaan FD. ANJAR RUMIARSO 3308040905530001 SEMARANG 09/05/1953 GULON, SALAM 006 013
SDM) HERIBERTUS BUDIYANTO
a. Kepala Sub bagian Olah Raga dan Seni Budaya 3308071903690001 LAMPUNG 19 /03/1969 MANGUNSARI,SAWANGAN001 001
b. Kepala Sub bagian Tani dan Nelayan SARINDI 3308151202660002 MAGELANG 12/2/1966 KEMBARAN,CANDIMULYO 005 003
c. Kepala Sub bagian Buruh dan Tenaga Kerja HERRY SUYONO 3308022802540001 MAGELANG 28-02-1954 BIGARAN,BOROBUDUR 004 001

12 KEPALA BAGIAN NATURAL RESOURCE (Pengelolaan SOEHARDIANTO 3308100810490002 YOGYAKARTA BANYUROJO, MERTOYUDA001 009
08/10/1949
Sumber Daya Alam)
a. Kepala Sub bagian Pertambangan SARJU 330803120580002 MAGELANG 12-05-1958 PAKUNDEN,NGLUWAR OO4 009
b. Kepala Sub bagian Reboisasi HARY APRIYANTO, C. 3322100510620003 AMBARAWA 05/10/1962 KAJANGROSO ,PAKIS 004 002
c. Kepala Sub bagian Kelautan PADHI SUTADJI PRAWIRA 3308201203730008 PROBOLINGGO 12/3/1973 GIRIKULON, SECANG 001 003

13 KEPALA BAGIAN INFRASTRUCTURE (Sarana R. SUSILO 3308082004610001 MAGELANG

20/04/1961
MUNTILAN, MUNTILAN 004 012
Prasarana)
a. Kepala Sub bagian Air dan Listrik MUHAMMAD NUGROHO 3308112802730001 MAGELANG 28/02/1973 JOGOMULYO, TEMPURAN 004 004
b. Kepala Sub bagian Transportasi dan Komunikasi DIAH KARTINI 3308096908810003 MAGELANG, 29-08-1981 SANGGRAHAN/MUNGKID 002 012
c. Kepala Sub bagian Perumahan NURHIDAYAT 3308080812630001 KLATEN MUNTILAN, MUNTILAN 004 012
08/12/1963
14 KEPALA BAGIAN RESCUE (Penanggulangan Bencana SUNARDI 3308040407690003 MAGELANG 04/07/1969 GULON, SALAM 004 016
Alam)
a. Kepala Sub bagian Darat SUDIYAR 3308060112600004 MAGELANG 01/12/1980 KETUNGGENG, DUKUN 001 011
b. Kepala Sub bagian Laut TAMBAH JOKO IRYAWAN 3308123003760004 MAGELANG 30-03-1976 PANDANRETNO,KAJORAN 002 006

c. Kepala Sub bagian Udara ASNGARI 3308040110680001 MAGELANG 01/10/1968 KRICAAN MESIR, SALAM 002 006

KETERANGAN : Pada Tanggal :

T.B : Tinggi Badan Diusulkan oleh,
 ALAMAT
NO. JABATAN NAMA NO KTP TEMPAT, TGL LHR
DS / KEL., KEC. RT. RW.

B.B : Berat Badan Pengurus Daerah (Pengda) PronaMadu

G.D : Golongan darah Kabupaten : MAGELANG
PEND : Pendidikan Terakhir

Ketua, Sekretaris,

( Drs. RUSKA EFFENDI, S.H. ) (ELOK ASTUTI ROMADHONA, S.Pd.)

GURUS DAERAH (CAPENGDA)
RAKAT TERPADU (PRONAMADU)
EN MAGELANG

T.B B.B G.D PEND

166 72 B S1
174 72 O D3

160 65 B S1
164 62 O SLTA
175 80 O S1
165 72 AB SMA
153 57 B SLTA
160 050 AB SMA
167 71 AB SMA
170 78 O SMA
168 63 B SMA
164 65 B SLTA
176 80 O S1
158 60 O SLTA
164 59 A SMA
165 70 A D I/II
165 50 B SLTA
160 77 B SMA
156 68 A S1
153 49 B SMP
161 54 O S1
 T.B B.B G.D PEND

153 56 B D3
145 37 A SMA
157 70 A S1

160 60 O S1
168 70 A S1
180 65 B S1
165 50 AB SLTA
170 80 AB SMA
162 C 70 KgO SMA
160 52 AB SLTA
172 72 B D2

161 68 A SLTA

160 57 A D2
170 70 O D3
165 73 A SMA

162 64 O SMA

160 63 A SMK
155 65 O SMA
165 55 A S1

170 85 AB SMA
155 60 O SMA
160 60 B SMA

160 67 O SMA
 T.B B.B G.D PEND

(ELOK ASTUTI ROMADHONA, S.Pd.)

 DAFTAR NAMA CALON PENGURUS DAERAH (CAPENGDA)
CENTRAL INFORMATION SERVICE (CIS)
PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
KABUPATEN : MAGELANG

ALAMAT
NO. JABATAN NAMA NO KTP TEMPAT, TGL LHR T.B B.B G.D
DS / KEL., KEC, RT. RW.
PUJO DJATMIKO 3308102109580003 MAGELANG 21/09/1958 MERTOYUDAN 005 001 168 62 O
1 KETUA
TRISNO WIBOWO 3308041507730008 MAGELANG 17/07/1973 JAGANG KIDUL, SALAM 001 003 170 80 B
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA KAMROI 3323062911760001 TEMANGGUNG 29/11/1976 ROWO, KANDANGAN 011 005 165 65 O

Di tetapkan di : Magelang
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Central Information Service Daerah,
Kabupaten : MAGELANG
Ketua, Sekretaris,

(PUJO DJATMIKO ) (TRISNO WIBOWO)

KETERANGAN :
T.B : Tinggi Badan
B.B : Berat Badan
G.D : Golongan darah
PEND : Pendidikan Terakhir
NGURUS DAERAH (CAPENGDA)
MATION SERVICE (CIS)
YARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
EN : MAGELANG

PEND

S1

SLTA

SMA

Di tetapkan di : Magelang
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Central Information Service Daerah,
LEMBAR AKTIVASI CALON PENGURUS DAERAH (CAPENGDA)
PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
KABUPATEN : MAGELANG
1 KETUA Drs. RUSKA EFFENDI, S.H.
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 166
Berat Badan : 72 2x3

Gol. Darah : B KTP

Pendidikan : S1
Pekerjaan : PENSIUN PNS, ADVOKAT
No. HP / Telp. : 0858 6802 2790

2 WAKIL KETUA NUR RACHMAN

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 166
2x3
Berat Badan : 78
Gol. Darah : A KTP
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PEDAGANG
No. HP / Telp. : 0852 9206 8007

3 SEKRETARIS :. ELOK ASTUTI ROMADHONA S.Pd.

Nomor : :

Tinggi Badan : 160

Berat Badan : 65
Gol. Darah : B
Pendidikan : S1
Pekerjaan : FREELANCE
No. HP / Telp. : 0813 2516 7506

4 BENDAHARA :. RUDOLFUS AGUNG SUTIARSO

Nomor :

Tinggi Badan : 164

Berat Badan : 62
Gol. Darah : O
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0819 0392 0145

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
 Pengurus Daerah (Pengda) Kabupaten MAGELANG
Ketua, Sekretaris,

(Drs. RUSKA EFFENDI, S.H (ELOK ASTUTI ROMADHONA)

5 KEPALA BAGIAN SAVE FOR ALL :. SUDJADI PROBO HARNANTO
Nomor :

Tinggi Badan : 175

Berat Badan : 80
Gol. Darah : O
Pendidikan : S1
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0819 0384 5080

a. Kepala Sub Bagian Kesejahteraan Sosial :. MUHAMAD HABIB

Nomor :

Tinggi Badan : 165

Berat Badan : 72
Gol. Darah : AB
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Perangkat Desa
No. HP / Telp. : 0813 9314 8080

b. Kepala Sub Bagian Keluarga Berencana :. DYAH ANITA RATNASARI

Nomor :

Tinggi Badan : 153

Berat Badan : 57
Gol. Darah : B
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0878 3992 5543

c. HERY KRISTANTO
Kepala Sub Bagian Fasilitas Sosial
Nomor : :

160
Tinggi Badan :
 050
Berat Badan :
AB
Gol. Darah :
SMA
Pendidikan :
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. HP / Telp. : 085640313444

6 AGUSTINUS SETIA WASKITA

KEPALA BAGIAN HEALTH FOR ALL
Nomor :

Tinggi Badan : 167

71
Berat Badan :
Gol. Darah : AB KTP
SMA
Pendidikan :
Pekerjaan : Swasta
No. HP / Telp. : 081392019193

a. Kepala Sub Bagian Pelayanan Medis MUHAMMAD AGUS RIAWAN

Nomor :

Tinggi Badan : 170

Berat Badan : 78

Gol. Darah : O

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0895834697242

b. Kepala Sub Bagian Pencegahan Penyakit Menu:. AHMAD YUSUP

Nomor :

Tinggi Badan : 168

Berat Badan : 63

Gol. Darah : B

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : karyawan swasta

No. HP / Telp. : 0857 2942 4333

c. Kepala Sub Bagian Fasilitas Kesehatan :. BAMBANG GUNAWAN

 Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 164
2x3
Berat Badan : 65
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0858 6877 8351

7 KEPALA BAGIAN FINANCE :. L, AGUNG WIRYAWAN ADIYAKSA

Nomor : :

Foto
Tinggi Badan : 176
2x3
Berat Badan :
Gol. Darah :
80
KTP
O
Pendidikan : S1
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0823 2886 7299

a. Kepala Sub Bagian Koperasi dan Pegadaian DEWI MARYATI

Nomor :
Foto
158
Tinggi Badan :
60 2x3
Berat Badan :
Gol. Darah : O KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. HP / Telp. : 081328267007

b. Kepala Sub Bagian Tabungan Daerah AGUS SUTANTO

Nomor :
Foto
164
Tinggi Badan : 2x3
59
Berat Badan : KTP
A
Gol. Darah :
SMA
Pendidikan :
Pekerjaan :
 No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Bagian Jaminan Sosial : .BAMBANG SUMANTRI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 70
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : D I/II
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0877 4551 4967

8 KEPALA BAGIAN REASEARCH AND TECHNOLOGY SLAMET MUJIANTO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 50
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0813 8369 7997

a. Kepala Sub Bagian Teknologi Tepat Guna ENDANG SUDARWATI

Nomor : :

Foto
160
Tinggi Badan :
77 2x3
Berat Badan :
Gol. Darah : B KTP
SMA
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. HP / Telp. : 085729475764

b. Kepala Sub Bagian Industri dan Perdagangan UMI MUFIDAH, S. Ag

Nomor :
Foto
156
Tinggi Badan :
68 2x3
Berat Badan :
KTP
 Gol. Darah : A KTP
Pendidikan : S1 SYARIAH
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 081578034322

c. Kepala Sub Bagian Pemetaan dan Save Energy ISTI ROYANI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 153
2x3
Berat Badan : 49
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : .......................................
No. HP / Telp. : .......................................

9 BAMBANG DARUS SANTOSA, S.Pd.

KEPALA BAGIAN EDUCATION FOR ALL
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 161
2x3
Berat Badan : 54
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PENSIUNAN
No. HP / Telp. : 0821 3855 4556

a. Kepala Sub Bagian Wajib Belajar Hj. SRI SUNARTI, S.Pd.

Nomor :

153
Tinggi Badan :
56
Berat Badan :
Gol. Darah : B KTP
D3
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Bagian Pendidikan Luar Sekolah :. NUURUL JANNAH

Nomor : :

Foto

2x3
 Foto
Tinggi Badan : 145
2x3
Berat Badan : 37
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWATA MANDIRI
No. HP / Telp. : 0815 7846 4354

c. Kepala Sub Bagian Fasilitas Pendidikan SA'DA HASMIL AMBAR

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 157
2x3
Berat Badan : 70
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : S1
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0882 1074 1228

10 KEPALA BAGIAN JUSTICE FOR ALL RACHMADI SUHAMKA ,S.H.

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 60
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
No. HP / Telp. : 0813 9205 0882

a. Kepala Sub Bagian Pelayanan Hukum SISWAJI, S.Ag.

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 168
2x3
Berat Badan : 70
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : S1
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0815 6825 0368
b. Kepala Sub Bagian Reklasering A. HERY PRASETYANTORO

Nomor :
Foto
180
Tinggi Badan :
65 2x3
Berat Badan :
Gol. Darah : B KTP
S1
Pendidikan :
:
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
No. HP / Telp. : 081284215570

c. Kepala Sub Bagian HAM HJ.SRI WARDJILAH UTAMI

Nomor : :

Foto
165
Tinggi Badan :
50 2x3
Berat Badan :
Gol. Darah : AB KTP
SLTA
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

11 KEPALA BAGIAN HUMAN RESOURCE :. FD ANJAR RUMIARSO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
Berat Badan : 80
Gol. Darah : AB
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0852 2908 7271

a. Kepala Sub Bagian Olah Raga dan Seni Budaya HERIBERTUS BUDIYANTO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 162 Cm
2x3
Berat Badan : 70 Kg
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
 No. HP / Telp. 085800514800

b. Kepala Sub Bagian Tani dan Nelayan SARINDI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 52
Gol. Darah : AB
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. .......................................

c. HERRY SUYONO
Kepala Sub Bagian Buruh dan Tenaga Kerja
Nomor :
Foto
172
Tinggi Badan :
72 2x3
Berat Badan :
Gol. Darah : B KTP
D2
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

12 KEPALA BAGIAN NATURAL RESOURCE SOEHARDIANTO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 161
2x3
Berat Badan : 68
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PENSIUNAN
No. HP / Telp. : 0812 2720 408

a. Kepala Sub Bagian Pertambangan :. SARJU

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 57
KTP
 Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : D2
Pekerjaan : Pensiunan
No. HP / Telp. : 081931752156

b. Kepala Sub Bagian Reboisasi :. HARY APRIYANTO C

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
Berat Badan : 70
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : D3
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0852 2833 4569

c. Kepala Sub Bagian Kelautan :. PADHI SUTADJI PRAWIRA

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 73
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0857 4274 8815

13 KEPALA BAGIAN INFRASTRUCTURE :. R SUSILO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 162
2x3
Berat Badan : 64
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PEDAGANG
No. HP / Telp. : 0819 0380 2756

a. Kepala Sub Bagian Air dan Listrik :. MUHAMMAD NUGROHO

Nomor :
Foto
 Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 63
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0856 4327 2953

b. Kepala Sub Bagian Transportasi dan Komunika DIAH KARTINI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 155
2x3
Berat Badan : 65
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Bagian Perumahan :. NURHIDAYAT

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 55
Gol. Darah : A
KTP
Pendidikan : S1
Pekerjaan : ARSITEK
No. HP / Telp. : 0818 270 270

14 KEPALA BAGIAN RESCUE :. SUNARDI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
Berat Badan : 85
Gol. Darah : AB
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0815 4804 1836
a. Kepala Sub Bagian Darat :. SUDIYAR
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 155
2x3
Berat Badan : 60
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
No. HP / Telp. : 0813 2942 0566

b. Kepala Sub Bagian Laut TAMBAH JOKO IRYAWAN

Nomor :
Foto
160
Tinggi Badan :
60 2x3
Berat Badan :
Gol. Darah : B KTP
SMA
Pendidikan :
Pekerjaan : PETANI/KEBUN
No. HP / Telp. : ''085228434293

c. Kepala Sub Bagian Udara :. ASNGARI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 70
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0812 2889 8651

CENTRAL INFORMATION SERVICE (CIS)

PUDJO DJATMIKO
a.
Ketua
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 168
2x3
Berat Badan : 62
Gol. Darah : O
KTP
 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
No. HP / Telp. : 0822 4390 7172

b. Sekretaris :. TRISNO WIBOWO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
Berat Badan : 80
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0857 2915 4848

c. Bendahara :. KAMROI
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 65
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 0856 9170 0744

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Daerah (Pengda),
Central Information Service (CIS) Kabupaten MAGELANG
Ketua, Sekretaris,

( PUDJO DJATMIKO) (TRISNO WIBOWO)

FORM APLIKASI PENGAJUAN KEPENGURUSAN PRONAMADU
DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

No. KTP/SIM : Tgl berlaku sd. dd/mm/yyyy

No. Register (diisi jtg-dec) : Tgl berlaku sd. dd/mm/yyyy

Alamat Rumah (Sesuai KTP) :

Blok No RT RW Kel.

Kec. Dati II

Provinsi Kode Pos

Alamat Rumah Saat ini :

(diisi apabila tidak sesuai KTP) Blok No RT RW Kel.

Kec. Dati II

Provinsi Kode Pos

No. Telepon Rumah : No.Faksimili

No. Handphon : 0 0 0

E-mail :

NPWP : Agama : Islam Kristen Budha Hindu Konghucu

Tempat & Tgl. Lahir : dd/mm/yyyy

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 S1 S2 S3 Lulus Tahun

di Jurusan

Status Pernikahan : Menikah Belum menikah Cerai Hidup Cerai Wafat Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Jumlah Tanggungan/Anggota Keluarg : Orang Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg Gol. Darah :

DATA PEKERJAAN SAAT INI

Nama Perusahaan/Intansi :

Bentuk Badan Usaha Saat ini : PT CV UD Koperasi Yayasan instansi Pemerintah Lainnya_________________________________

Alamat Perusahaan/Intansi :

(diisi apabila tidak sesuai (KTP) : Blok No RT RW Kel.

Kec. Dati II

Provinsi Kode Pos

No. Telepon : EXT. No.Faksimili

Jenis Pekerjaan : BUMN PNS/instansi/Departemen/pemda Swasta Asing/PIMA TNI/Polri Swasta Besar/Menengah PMDN Profesional

Wiraswasta besar/menengah Lainnya(harus diisi)_____________________________________________

Bidang Usaha :

Jabatan : Lama Menjabat : ________ Tahun Lama Kerja Total : _________ Tahun

NIP/NRP Nama Atasan

No. Telepon Atasan : No. HP 0

DATA PENGALAMAN KERJA & KEAHLIAN

Keahlian & Kemampuan : Bahasa Inggris : Aktif Pasif Bahasa lainnya : ____________________ Bahasa lainnya : ____________________

Kepemimpinan : Aktif Pasif Operator Komputer : Aktif Pasif Public Relation : Aktif Pasif

Akunting : Aktif Pasif Management : Aktif Pasif Lainnya : __________________________

Lainnya : __________________________ Lainnya : __________________________ Lainnya : __________________________

Pengalaman Kerja : Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Demikian form Rekrutment PronaMadu Jateng ini di ajukan dan semua informasi dalam formulir ini telah saya isi dengan lengkap dengan sebenar-benarnya. Untuk ini kami menyatakan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku di
PronaMadu Jateng termasuk diantaranya melakukan verifikasi atau data-data yang tertulis di atas.

Tanda Tangan Pemohon

____________________
Pemohon

Catatan : tambahan kelengkapan data FC KTP, KK, PAST PHOTO

PronaMadu Jateng berhak menerima/menolak permohonan calon pengurus tanpa menjelaskan alasan-alasannya dan dokumen yang telah diserahkan menjadi hak PronaMadu Jateng dan PronaMadu Jateng tidak wajib
untuk mengembalikan dokumen tersebut.
 DAFTAR HADIR
Kepengurusan : Kabupaten / Kecamatan / Desa :
T a n g g a l:

PENDIDIKAN
TGG BADAN

GOL DARAH
BRT BADAN
NO NAMA ALAMAT RT / RW NO. TELP. / HP e-Mail TANDA TANGAN

CIS WIL JAWA TENGAH

 DAFTAR NAMA CALON PENGURUS UNIT
PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
UNIT DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NO. JABATAN NAMA TELEPHONE
1 KETUA UNIT
2 SEKRETARIS UNIT
3 BENDAHARA UNIT
4 KEPALA URUSAN SAVE FOR ALL (Kesejahteraan Sosial)
a. Pokja Kesejahteraan Sosial
b. Pokja Keluarga Berencana
c. Pokja Fasilitas Sosial
5 KEPALA URUSAN HEALTH FOR ALL (Kesehatan)
a. Pokja Pelayanan Medis
b. Pokja Pencegahan Penyakit Menular
c. Pokja Fasilitas Kesehatan
6 KEPALA URUSAN FINANCE (Keuangan)
a. Pokja Koperasi dan Pegadaian
b. Pokja Tabungan Daerah
c. Pokja Jaminan Sosial
7 KEPALA URUSAN REASEARCH & TECHNOLOGY (Riset dan
Teknologi)
a. Pokja Teknologi Tepat Guna
b. Pokja Industri dan Perdagangan
c. Pokja Pemetaan dan Save Energy
8 KEPALA URUSAN EDUCATION FOR ALL (Pendidikan)
a. Pokja Wajib Belajar
b. Pokja Pendidikan Luar Sekolah
c. Pokja Fasilitas Pendidikan
9 KEPALA URUSAN JUSTICE FOR ALL (Kesadaran Hukum dan
HAM)
a. Pokja Pelayanan Hukum
b. Pokja Reklasering
c. Pokja HAM
10 KEPALA URUSAN HUMAN RESOURCE (Pemberdayaan SDM)
a. Pokja Olah Raga dan Seni Budaya
b. Pokja Tani dan Nelayan
c. Pokja Buruh dan Tenaga Kerja
11 KEPALA URUSAN NATURAL RESOURCE (Pengelolaan Sumber
Daya Alam)
a. Pokja Pertambangan
b. Pokja Sumber Energi
c. Pokja Lingkungan Hidup
12 KEPALA URUSAN INFRASTRUCTURE (Sarana Prasarana)
a. Pokja Air dan Listrik
b. Pokja Transportasi dan Komunikasi
c. Pokja Perumahan
13 KEPALA URUSAN RESCUE (Penanggulangan Bencana Alam)
a. Pokja Darat
b. Pokja Laut
c. Pokja Udara
KETUA UNIT
CIS SEKRETARIS UNIT
BENDAHARA UNIT