Syarat Administrasi sebagai berikut :

1. Mengisi Formulir pengajuan Kepengurusan / Warga Binaan, rangkap 5 tanda tangan asli semua
( Formulir setelah diisi kemudian dicopy dulu rangkap 5, baru tanda tangan asli )
2. Pas Foto warna rangkap 5
- Ukuran 2/3 & Ukuran 3/4
- Laki-laki baju putih, dasi hitam, jas hitam, background biru
- Perempuan pakaian bebas rapi, background biru
3. Foto Copy KTP warna / scan, rangkap 5
4. Foto copy KK rangkap 5
5. Golongan darah
 DAFTAR NAMA CALON PENGURUS CABANG (PENGCAB)
PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
KECAMATAN : NGLUWAR
KABUPATEN : MAGELANG
ALAMAT
NO. JABATAN NAMA NO KTP TEMPAT, TGL LHR T.B B.B G.D Pend.
DESA/KEL RT. RW.
1 KETUA CABANG Aris Munandar 3308031203530001 Magelang 12-03-1953 Bligo 007 010 166 81 O SM
2 SEKRETARIS CABANG Nurul Istiwinarni 3308030212950002 Magelang 12-12- 1995 Ploso gede 004 008 142 42 O SLTA
3 BENDAHARA CABANG Lestari 3308030512750002 Magelang 05-12-1975 Somokaton 007 003 168 67 B S1
4 KEPALA SEKSI SAVE FOR ALL (Kesejahteraan Sosial) Esti supriyani 3308034710820002 Magelang 07-01-1982 Ploso gede 002 008 157 75 O D3
a. Kepala Sub Seksi Kesejahteraan Sosial Wijiyati 3308034806580002 Magelang 08-06-1958 Bligo 007 010 160 70 O SLTA
b. Kepala Sub Seksi Keluarga Berencana Titik Puji lestari 3308035302820001 Magelang. 13-02-1982 Ploso gede 001 007 157 52 B SLTA
c. Kepala Sub Seksi Fasilitas Sosial Cartum 3173010310720015 Cilacap 03-10-197 Karang Talun 004 003 160 60 O SLTP
5 KEPALA SEKSI HEALTH FOR ALL (Kesehatan) Tri Handayani 3308035705940002 Magelang 17-05-1994 Pakunden 004 009 148 40 O S1

a. Kepala Sub Seksi Pelayanan Medis Tri Rejeki 3308035605840003 Magelang 16-05-1984 Ploso gede 004 008 150 50 A SLTA
b. Kepala Sub Seksi Pencegahan Penyakit Menular Assani Fahmiyanti 3308036404740001 Magelang 24-04-1974 Ploso gede 004 002 150 61 O SLTA
c. Kepala Sub Seksi Fasilitas Kesehatan Sasmito 3308032911820002 Magelang 29-11-1982 Jamus Kauman 005 007 166 60 O SD
6 KEPALA SEKSI FINANCE (Keuangan) Hartini 3308035305680003 Magelang 13-05-1968 Ploso gede 001 001 160 65 O D3
a. Kepala Sub Seksi Koperasi dan Pegadaian Agus Joko Sukamto 3308031212710003 Magelang 12-12-1971 Bligo 008 010 163 64 SLTA
b. Kepala Sub Seksi Tabungan Daerah Dihartanto Yohanes 3308032401800001 Magelang. 24-01-1980 Jamus Kauman 004 004 171 62 SLTA
c. Kepala Sub Seksi Jaminan Sosial Marsiyem 3308033012470008 Magelang 30-12-1947 Bligo 002 002 155 50 O SLTA
7 KEPALA SEKSI REASEARCH AND TECHNOLOGY (Riset Iswandi 3308030508750001 Magelang 05-08-1975 Ploso gede 003 009 158 47 O SLTTA
dan Teknologi)
a. Kepala Sub Seksi Teknologi Tepat Guna Dalyudin,S 3308031768610001 Magelang 17-08-1961 Ploso gede 003 009 154 54 AB SLTA
b. Kepala Sub Seksi Industri dan Perdagangan Khuswatun Khasanah 3308034104950002 Magelang 01-04-1995 Ploso gede 003 008 158 39 B SLTA
c. Kepala Sub Seksi Pemetaan dan Save Energy Rofiah Alfa Churohmah 3308035802790001 Magelang 19-02-1979 Ploso gede 1 7 157 50 SLTP
8 KEPALA SEKSI EDUCATION FOR ALL ( Pendidikan ) Indah Mutiatul Karim 3404144405910001 Sleman. 04-05-1991 Bligo 004 010 150 60 O S1

a. Kepala Sub Seksi Wajib Belajar Ida Wikantari 3308034405840002 Magelang. 04-05-1984 Ploso gede 002 007 150 55 O SLTA
b. Kepala Sub Seksi Pendidikan Luar Sekolah Riyanti 3308036504700002 Magelang 25-04-1970 Ploso gede 004 007 151 57 AB SLTA
c. Kepala Sub Seksi Fasilitas Pendidikan Turrohmat 3308030503650002 Magelang. 05-03-1965 Ploso gede 003 009 165 62 SD
9 KEPALA SEKSI JUSTICE FOR ALL (Kesadaran Hukum dan Fian Kurniyanto 330803160190 0001 Magelang. 16-01-1990 Bligo 002 `1'002 167 68 B S1
HAM)

a. Kepala Sub Seksi Pelayanan Hukum Mugiyanto 3308030101690006 Magelang 01-01-1969 Jamus Kauman 002 009 162 62 O SLTP
b. Kepala Sub Seksi Reklasering Kumiyat 3308035608650003 Magelang 16-08-1965 Ploso gede 001 003 155 70 SLTA
 ALAMAT
NO. JABATAN NAMA NO KTP TEMPAT, TGL LHR T.B B.B G.D Pend.
DESA/KEL RT. RW.
c. Kepala Sub Seksi HAM Wiwik Dwilestari 330803170188 Magelang. 17-01-1988 Ploso gede 001 154 44 A SGA
10 KEPALA SEKSI HUMAN RESOURCE (Pemberdayaan Eko Cahyano 3308030402960002 Magelang .03-02-1996 Ploso gede 004 008 160 40 O SLTP
SDM)

a. Kepala Sub Seksi Olah Raga dan Seni Budaya Ahmad Basuki 3308030209770001 Magelang 02-09-1977 Karang Talun 002 007 167 55 O SLTP
b. Kepala Sub Seksi Tani dan Nelayan Pujiyono 3308030801820002 Magelang. 08-01-1982 Ploso gede 170 50 O SGPD
004 008
c. Kepala Sub Seksi Buruh dan Tenaga Kerja Sumintari 3308036503650003 Magelang 05-03-1965 Ploso gede 002 008 152 50 A SLTA
11 KEPALA SEKSI NATURAL RESOURCE (Pengelolaan Haryanto 3308030101830002 Magelang. 01-01-1983 Jamus Kauman 002 008 167 70 O SLTA
Sumber Daya Alam)
a. Kepala Sub Seksi Pertambangan Ashari 3308030811830002 Magelang 08-11-1983 Karang Talun 004 007 165 55 B SLTP
b. Kepala Sub Seksi Reboisasi Pantoso 330803201118002 Magelang 20-11-1968 Jamus Kauman 001 004 167 61 O SLTA
c. Kepala Sub Seksi Kelautan Sarjono 3308032511770002 Magelang. 25-11-1877 Ploso gede 004 008 175 70 SLTP
12 KEPALA SEKSI INFRASTRUCTURE (Sarana Prasarana) Widayat 3308032005750001 Magelang 20-05-1975 Pakunden 002 009 165 65 O SLTA

a. Kepala Sub Seksi Air dan Listrik Suryanti 3308034410810001 Magelang 04-10-1981 Ploso gede 003 009 154 54 AB SLTA
b. Kepala Sub Seksi Transportasi dan Komunikasi Lilik Supriyanto 330803308710002 Magelang 30-08-1971 Bligo 007 010 170 66 O SLTA
c. Kepala Sub Seksi Perumahan Sabani 3308030812710002 Magelang .08-12-1971 Jamus Kauman 008 008 167 54 B SLTA
13 KEPALA SEKSI RESCUE (Penanggulangan Bencana Alam) Manduri 3308033008710001 Magelang 30-08-1971 Bligo 007 010 170 66 O SLTA

a. Kepala Sub Seksi Darat Singgih Nirwanto 3308031910730001 Magelang. 19-10-1973 Jamus Kauman 001 006 165 55 AB SLTA
b. Kepala Sub Seksi Laut Akhmad Romadon 3308030205880001 Magelang 02-05-1988 Karang Talun 001 007 169 60 O SLTA
c. Kepala Sub Seksi Udara Anwar Ibrahim 33080302058706364 Magelang. 02-05-1987 Ploso gede 001 004 160 58 SLTA

Ditetapkan di Kabupaten Magelang

Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Cabang (Pengcab) PronaMadu Kecamatan,
Ketua, Sekretaris,

( ARIS MUNANDAR ) ( NURUL ISTIWINARNI )

KETERANGAN :
T.B : Tinggi Badan
B.B : Berat Badan
G.D : Golongan darah
PEND : Pendidikan Terakhir
 DAFTAR NAMA CALON PENGURUS CABANG (PENGCAB)
CENTRAL INFORMATION SERVICE (CIS)
PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
KECAMATAN : NGLUWAR
KABUPATEN : MAGELANG

ALAMAT
NO. JABATAN NAMA NO KTP TEMPAT, TGL LHR T.B B.B G.D Pend.
DESA / KEL RT. RW.
1 KETUA Hari Aswanto 3308032508910002 MAGELANG 25-08-1991 PLOSOGEDE 4 8 170 72 B SLTA
2 SEKRETARIS Sri Banon 3308035905560002 MAGELANG 9-05-1966 BLIGO 007 010 150 54 O D3
3 BENDAHARA ERNI Febriana 3308034902950003 MAGELANG 09-02-1995 Dongkelan 4 8 159 46 B SLTA

Ditetapkan di Kabupaten Magelang

Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Central Information Service Cabang,

Ketua, Sekretaris,

(Hari Aswanto) (Sri Banon)

KETERANGAN :
T.B : Tinggi Badan
B.B : Berat Badan
G.D : Golongan darah
PEND : Pendidikan Terakhir
LEMBAR AKTIVASI CALON PENGURUS CABANG (PENGCAB)
PROGRAM NASIONAL MASYARAKAT TERPADU (PRONAMADU)
KECAMATAN :NGLUWAR
KABUPATEN :MAGELANG
1 KETUA ARIS MUNANDAR
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 166
2x3
Berat Badan : 81
Gol. Darah : O KTP
Pendidikan : D1
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

2 SEKRETARIS NURUL ISTIWINARNI

Nomor : :

Tinggi Badan : 142

Berat Badan : 42
Gol. Darah : O
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : TERNAK
No. HP / Telp. : 088216490672

3 BENDAHARA Lestari
Nomor :

Tinggi Badan : 168

Berat Badan : 67
Gol. Darah : B
Pendidikan : S1
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Cabang (Pengcab)
PronaMadu Kecamatan NGLUWAR
Ketua, Sekretaris,
 ( ARIS MUNANDAR ) (NURUL ISTIWINARNI)
4 KEPALA SEKSI SAVE FOR ALL Esti supriyani
Nomor :

Tinggi Badan : 157

Berat Badan : 75
Gol. Darah : O
Pendidikan : D3
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Kesejahteraan Sosial Wijiyati

Nomor :

Tinggi Badan : 160

Berat Badan : 70
Gol. Darah : O
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Seksi Keluarga Berencana Titik Puji lestari

Nomor :

Tinggi Badan : 157

Berat Badan : 52
Gol. Darah : B
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Seksi Fasilitas Sosial Cartum

Nomor : :

Tinggi Badan : 160

Berat Badan : 60
Gol. Darah : O
 Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :

5 KEPALA SEKSI HEALTH FOR ALL Tri Handayani

Nomor :

Tinggi Badan : 148

Berat Badan : 40
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : S1
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Pelayanan Medis Tri Rejeki

Nomor :

Tinggi Badan : 150

Berat Badan : 50
Gol. Darah : A
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Seksi Pencegahan Penyakit Menula Assani Fahmiyanti

Nomor :

Tinggi Badan : 150

Berat Badan : 61
Gol. Darah : O
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Seksi Fasilitas Kesehatan Sasmito

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 166
2x3
KTP
 Foto

2x3
Berat Badan : 60 KTP
Gol. Darah : O
Pendidikan : SD
Pekerjaan :
No. HP / Telp.
6 KEPALA SEKSI FINANCE Hartini
Nomor : :

Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 65
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : D3
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Koperasi dan Pegadaian Agus Joko Sukamto

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 163
2x3
Berat Badan : 64
Gol. Darah :
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Seksi Tabungan Daerah Dihartanto Yohanes

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 171
2x3
Berat Badan : 62
Gol. Darah :
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Seksi Jaminan Sosial Marsiyem

Nomor :
Foto

2x3
KTP
 Foto
Tinggi Badan : 155
2x3
Berat Badan : 50 KTP
Gol. Darah : O
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :

7 KEPALA SEKSI REASEARCH AND TECHNOLOGY ISWANDI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 158
2x3
Berat Badan : 47
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. HP / Telp. : 081228037221

a. Kepala Sub Seksi Teknologi Tepat Guna Dalyudin,S

Nomor : :

Foto
Tinggi Badan : 154
2x3
Berat Badan : 54
Gol. Darah : AB
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Seksi Industri dan Perdagangan Khuswatun Khasanah

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 158
2x3
Berat Badan : 39
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :
c. Kepala Sub Seksi Pemetaan dan Save Energy Rofiah Alfa Churohmah
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 157
2x3
Berat Badan : 50 KTP
Gol. Darah :
Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : PEDAGANG

8 KEPALA SEKSI EDUCATION FOR ALL INDAH MUTIATUL,K

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 150
2x3
Berat Badan : 60

Gol. Darah : O KTP

Pendidikan : S1

Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Wajib Belajar Ida Wikantari

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 150
2x3
Berat Badan : 55
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Seksi Pendidikan Luar Sekolah Riyanti

Nomor : :

Foto
Tinggi Badan : 151
2x3
Berat Badan : 57
Gol. Darah : AB
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
 KTP

No. HP / Telp. : .......................................

c. Kepala Sub Seksi Fasilitas Pendidikan Turrohmat

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 62 KTP
Gol. Darah :
Pendidikan : SD
Pekerjaan :

9 KEPALA SEKSI JUSTICE FOR ALL FIAN KURNIANTO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 167
2x3
Berat Badan : 68

Gol. Darah : B KTP

Pendidikan : S1

Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Pelayanan Hukum Mugiyanto

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 162
2x3
Berat Badan : 62
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Seksi Reklasering Kumiyat

Nomor : :

Foto
Tinggi Badan : 155
2x3
Berat Badan : 70 KTP
Gol. Darah :
 KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Seksi HAM Wiwik Dwilestari

Nomor : :

Foto
Tinggi Badan : 154
2x3
Berat Badan : 44 KTP
Gol. Darah : A
Pendidikan : SGA
Pekerjaan :

10 KEPALA SEKSI HUMAN RESOURCE EKO CAHYO

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 49
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
No. HP / Telp. : 087734298722

a. Kepala Sub Seksi Olah Raga dan Seni Budaya AHMAD BASUKI
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 167
2x3
Berat Badan : 55
Gol. Darah : SO
KTP
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : TANI
No. HP / Telp. : 085643890655

b. Kepala Sub Seksi Tani dan Nelayan Pujiyono

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
KTP
 Foto

2x3
Berat Badan : 50
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SGPD
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Seksi Buruh dan Tenaga Kerja Sumintari

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 152
2x3
Berat Badan : 50 KTP
Gol. Darah : A
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :

11 KEPALA SEKSI NATURAL RESOURCE Haryanto

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 167
2x3
Berat Badan : 70
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Pertambangan ASHARI

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 55
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 085643084290

b. Kepala Sub Seksi Reboisasi PANTOSO

Nomor :
Foto

2x3
KTP
 Foto
Tinggi Badan : 167
2x3
Berat Badan : 61
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
No. HP / Telp. : 081903807078

c. Kepala Sub Seksi Kelautan Sarjono

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 175
2x3
Berat Badan : 70 KTP
Gol. Darah :
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :

12 KEPALA SEKSI INFRASTRUCTURE Widayat

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 65
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Air dan Listrik Suryanti

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 154
2x3
Berat Badan : 54
Gol. Darah : AB
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :
b. Kepala Sub Seksi Transportasi dan Komunikasi Lilik Supriyanto
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
Berat Badan : 66
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Kepala Sub Seksi Perumahan Sabani

Nomor :

Tinggi Badan : 167

Berat Badan : 54 KTP
Gol. Darah : B
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :

13 KEPALA SEKSI RESCUE Manduri

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
Berat Badan : 66
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

a. Kepala Sub Seksi Darat Singgih Nirwanto

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 165
2x3
Berat Badan : 55
Gol. Darah : AB
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
 KTP

No. HP / Telp. :

b. Kepala Sub Seksi Laut Akhmad Romadon

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 169
2x3
Berat Badan : 60
Gol. Darah : O
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :
No. HP / Telp. : .......................................

c. Kepala Sub Seksi Udara Anwar Ibrahim

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 160
2x3
Berat Badan : 58 KTP
Gol. Darah :
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :

CENTRAL INFORMATION SERVICE (CIS)

a. Ketua HARI ASWANTO
Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 170
2x3
Berat Badan : 72
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. HP / Telp. : 085718542646

b. Sekretaris SRI BANON

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 150
2x3
Berat Badan : 54
Gol. Darah : O
KTP
 KTP
Pendidikan : D3
Pekerjaan :
No. HP / Telp. :

c. Bendahara ERNI FEBRIANA

Nomor :
Foto
Tinggi Badan : 159
2x3
Berat Badan : 46
Gol. Darah : B
KTP
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan KARYAWAN SWASTA
No. HP / Telp. : 08812659736

Ditetapkan di : NGLUWAR
Pada Tanggal :
Diusulkan oleh,
Pengurus Cabang (Pengcab)
Central Information Service (CIS)
Ketua, Sekretaris,

(HARI ASWANTO) ( SRI BANON )

FORM APLIKASI PENGAJUAN KEPENGURUSAN PRONAMADU
DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

No. KTP/SIM : Tgl berlaku sd. dd/mm/yyyy

No. Register (diisi jtg-dec) : Tgl berlaku sd. dd/mm/yyyy

Alamat Rumah (Sesuai KTP) :

Blok No RT RW Kel.

Kec. Dati II

Provinsi Kode Pos

Alamat Rumah Saat ini :

(diisi apabila tidak sesuai KTP) Blok No RT RW Kel.

Kec. Dati II

Provinsi Kode Pos

No. Telepon Rumah : No.Faksimili

No. Handphon : 0 0 0

E-mail :

NPWP : Agama : Islam Kristen Budha Hindu Konghucu

Tempat & Tgl. Lahir : dd/mm/yyyy

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/SMK D1 D2 D3 S1 S2 S3 Lulus Tahun

di Jurusan

Status Pernikahan : Menikah Belum menikah Cerai Hidup Cerai Wafat Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Jumlah Tanggungan/Anggota Keluarg : Orang Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg Gol. Darah :

DATA PEKERJAAN SAAT INI

Nama Perusahaan/Intansi :

Bentuk Badan Usaha Saat ini : PT CV UD Koperasi Yayasan instansi Pemerintah Lainnya_________________________________

Alamat Perusahaan/Intansi :

(diisi apabila tidak sesuai (KTP) : Blok No RT RW Kel.

Kec. Dati II

Provinsi Kode Pos

No. Telepon : EXT. No.Faksimili

Jenis Pekerjaan : BUMN PNS/instansi/Departemen/pemda Swasta Asing/PIMA TNI/Polri Swasta Besar/Menengah PMDN Profesional

Wiraswasta besar/menengah Lainnya(harus diisi)_____________________________________________

Bidang Usaha :

Jabatan : Lama Menjabat : ________ Tahun Lama Kerja Total : _________ Tahun

NIP/NRP Nama Atasan

No. Telepon Atasan : No. HP 0

DATA PENGALAMAN KERJA & KEAHLIAN

Keahlian & Kemampuan : Bahasa Inggris : Aktif Pasif Bahasa lainnya : ____________________ Bahasa lainnya : ____________________

Kepemimpinan : Aktif Pasif Operator Komputer : Aktif Pasif Public Relation : Aktif Pasif

Akunting : Aktif Pasif Management : Aktif Pasif Lainnya : __________________________

Lainnya : __________________________ Lainnya : __________________________ Lainnya : __________________________

Pengalaman Kerja : Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Tahun : di _________________________________________________ Jabatan : __________________________

Demikian form Rekrutment PronaMadu Jateng ini di ajukan dan semua informasi dalam formulir ini telah saya isi dengan lengkap dengan sebenar-benarnya. Untuk ini kami menyatakan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku di
PronaMadu Jateng termasuk diantaranya melakukan verifikasi atau data-data yang tertulis di atas.

Tanda Tangan Pemohon

____________________
Pemohon

Catatan : tambahan kelengkapan data FC KTP, KK, PAST PHOTO

PronaMadu Jateng berhak menerima/menolak permohonan calon pengurus tanpa menjelaskan alasan-alasannya dan dokumen yang telah diserahkan menjadi hak PronaMadu Jateng dan PronaMadu Jateng tidak wajib untuk mengembalikan
dokumen tersebut.
 DAFTAR HADIR
Kepengurusan : Kabupaten / Kecamatan / Desa :
Tanggal:

PENDIDIKAN
TGG BADAN

GOL DARAH
BRT BADAN
NO NAMA ALAMAT RT / RW NO. TELP. / HP e-Mail TANDA TANGAN

CIS WIL JAWA TENGAH