PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Komp. Perkantoran Sekupang, JL. Ir. Sutami, Sungai Harapan, Sekupang, Sungai
Harapan, Kec. Sekupang, Kota Batam, Kepulauan Riau 29425
Tlp. (0778) 322287

PROVINSI : KEPRI
KABUPATEN/KOTA : BATAM
KECAMATAN : SAGULUNG
DESA/KELURAHAN : SUNGAI LANGKAI

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/17012/03082021/0074
DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 2171112211190004

2. Nama Kepala Keluarga : JERIAWAN SIMANJUNTAK
3. Alamat : Sagulung Sumber Seraya Blok B15 No.42
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan : SUNGAI LANGKAI c. Kab/Kota : BATAM
b .Kecamatan : SAGULUNG d. Provinsi : KEP. RIAU
Kode Pos : - Telepon : 082172438293
4. NIK Pemohon 12710124119700021
5. Nama Lengkap : JERIAWAN SIMANJUNTAK

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. SANTUN NO.73 MEDAN
a. Desa/Kelurahan : SUDI REJO I c. Kab/Kota : MEDAN
b. Kecamatan : MEDAN KOTA d. PROFINSI : SUMATERA UTARA
Kode Pos : 21127 Telepon : 082172438293
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEPERLUAN. KELUARGA. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : NOMOR KK TETAP
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK

1. 1271012411970002 JERIAWAN SIMANJUNTAK 24-11-1997 KEPALA KELUARGA

BATAM, 04-08-2021
Dikeluarkan Oleh :

Pemohon
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

JERAWAN SIMANJUNTAK MARDANIS

NIK. 1272080701820001 NIP. 19680714 198811 1 003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN