Anda di halaman 1dari 1

Jalan Raja Haji Fisabilillah, Komplek Pertokoan Seruni Indah

Blok 1-2 No. 9 Teluk Tering Kec. Batam Kota – Batam


Telp. 07784160395, Hp. 0821 7003 0900 / 0821 7003 0909
Email : klinik.kfbatam@gmail.com / bmbatam@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa


Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

Secara fisik diagnostik dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk keperluan : ...............................................................................................................

Catatan :
Berat Badan : .................. Kg
Tinggi Badan : .................. Cm
Tekanan Darah : .................. mmHg
Golongan Darah : ...............................
Buta Warna : YA / TIDAK

Batam…………….......

dr, ……………………..

Anda mungkin juga menyukai