Nama :...........................................
Usia :...........................................
Pekerjaan :.........................................
Setelah diperiksa kondisi tubuh pasien ternyata pada saat ini dalam keadaan SAKIT dan
membutuhkan istirahat selama ........ hari. Demikianlah Surat Keterangan ini untuk dapat di
pergunakan seperlunya.
Tegal, .......................21
Dokter Umum,