Anda di halaman 1dari 1

dr. Ahmad Fadilah dr.

Ahmad Fadilah
SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009 SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009
Praktek/ Rumah : Jl. Raya KarangDawa No. 03 Praktek/ Rumah : Jl. Raya KarangDawa No. 03
KarangDawa, Margasari, Tegal KarangDawa, Margasari, Tegal

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Denganinimenerangkanbahwaberdasarkanhasilpemeriksaan yang Denganinimenerangkanbahwaberdasarkanhasilpemeriksaan yang


telahdilakukankepadapasien : telahdilakukankepadapasien :

Nama : ...................................................................... Nama : ......................................................................


NIP : ...................................................................... NIP : ......................................................................
Umur : ...................................................................... Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ...................................................................... Alamat : ......................................................................

Diberikanistirahatsakitselama ............ ( ............... ) hariterhitung Diberikanistirahatsakitselama ............ ( ............... ) hariterhitung


Mulaitanggal ............................ s.dtanggal .. .................................... Mulaitanggal ............................ s.dtanggal .. ....................................
Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdiketahuidandi - Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdiketahuidan di -
pergunakanSeperlunya. pergunakanSeperlunya.

Tegal, ............................................. Tegal, .............................................


DokterPemeriksa DokterPemeriksa

dr. AHMAD FADILAH dr. AHMAD FADILAH


SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009 SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009

dr. Ahmad Fadilah dr. Ahmad Fadilah

Anda mungkin juga menyukai