dr. Ahmad Fadilah dr.
Ahmad Fadilah
SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009 SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009
Praktek/ Rumah : Jl. Raya KarangDawa No. 03 Praktek/ Rumah : Jl. Raya KarangDawa No. 03
KarangDawa, Margasari, Tegal KarangDawa, Margasari, Tegal
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
Denganinimenerangkanbahwaberdasarkanhasilpemeriksaan yang Denganinimenerangkanbahwaberdasarkanhasilpemeriksaan yang
telahdilakukankepadapasien : telahdilakukankepadapasien :
Nama : ...................................................................... Nama : ......................................................................
NIP : ...................................................................... NIP : ......................................................................
Umur : ...................................................................... Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ...................................................................... Alamat : ......................................................................
Diberikanistirahatsakitselama ............ ( ............... ) hariterhitung Diberikanistirahatsakitselama ............ ( ............... ) hariterhitung
Mulaitanggal ............................ [Link] .. .................................... Mulaitanggal ............................ [Link] .. ....................................
Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdiketahuidandi - Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdiketahuidan di -
pergunakanSeperlunya. pergunakanSeperlunya.
Tegal, ............................................. Tegal, .............................................
DokterPemeriksa DokterPemeriksa
dr. AHMAD FADILAH dr. AHMAD FADILAH
SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009 SIP : 446 / 04 / DU / 1 / 1 / 2009
dr. Ahmad Fadilah dr. Ahmad Fadilah