APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Lebaksiu

2. Nama Pimpinan Faskes : dr Fatkurochman

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik v Puskesmas Faskes TNI

Faskes POLRI Lainnya ………

4. Nomor Ijin Praktek / : 440/17/005/V/2019

Ijin Operasional

5. Alamat Praktek :

a. Jalan dan Nomor jl bukit sitanjung no 44

b. Kelurahan - Kecamatan Lebaksiu Lor- Lebaksiu ……………………………………………….
c. Kecamatan - Kabupaten Lebaksiu - Tegal ……………………………………………….
d. Propinsi - Kode Pos Jateng- 52461 ……………………………………………….

6. Alamat Email : puskesmaslebaksiu@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP 0283 3466776

Faks. …………………………………
8. NPWP : 95.614.669.0-501.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr fattkurochman No. SIP …………………….
2. dr febri Tri A No. SIP 440/SIPDU/17/01/0011/1/2023

3. dr Muh Kamal Abdul Kaafi, MM No. SIP …………………….

2. Nama Dokter Gigi drg Dheny Ariestiyani No. SIP 440/SIPDG/17/03/0001/1/2023

………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 13 Orang 2. Apoteker 1 Orang
3. Bidan 28 Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................

5. Tenaga Administrasi 8 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

IDI, PDGI, IAI, PPNI, IBI, IAKMI, PATELKI, PAFI, HAKLI, PERSAGI, PTGMI

III. DATA PELAYANAN

 1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor .............................................. (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

V Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ................................................ (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

v Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor 440/ 17/005/V/2019

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya
berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi
organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

………………………………, …………………………. 200…

Materai
Rp.6.000

dr Fatkurochman
Nama Dokter / Pimpinan Faskes/ stempel