APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : puskesmas kelurahan batu ampar kecamatan kramat jati jakarta timur

2. Nama Pimpinan Faskes :

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik × Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / :
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor jalan batu ampar 2 gg warung asem rt 08 rw03 kelurahan Batu ampar kec kramat jati jakarta timur
b. Kelurahan - Kecamatan kelurahan Batu ampar
c. Kecamatan - Kabupaten kramat jati
d. Propinsi - Kode Pos 13520
6. Alamat Email : batuamparrrgmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed HP

Faks.
8. NPWP : 25.469.836.8-412.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr kunnegonda M loppies No. SIP 2.1.01.3172.00186/5.40.04/06.16.1
2. dr dewi rostinawati No. SIP 1/2.28/31.75.04.1004/1.779.3/2016
3 dr nadia nastasia No. SIP
2. Nama Dokter Gigi 1 drg meta novianta purnama No. SIP 2.1.02.3172.0442/5.40.04/1.16.1
No. SIP
3. Nama Dokter Pengganti 1. No. SIP
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 5 2. Apoteker 1
3. Bidan 3 4. Nakes lainnya 3 ahli gizi,admin,oerawat gigi

5. Tenaga Administrasi 3 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti : Ikatan dokter Indonesia

No Nama Organisasi
1.
2.
 III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : setiap hari kerja

b. Hari Minggu/Libur : libur

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 60

3. Bidan Persalinan (Pilih) 3 Jejaring ( ijin terlampir)

Layanan satu atap (ijin terlampir)

4. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing (ijin terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... (ijin terlampir)
Layanan satu atap (ijin terlampir)

5. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ................lab pkc kramat jati

Layanan satu atap (ijin terlampir)

6. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

7. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

………………………………, …………………………. 200…

Materai
Rp.6.000

Nama Dokter / Pimpinan Faskes

 FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……puskesmas kelurahan Batu ampar kecamatan kramat jati jakarta timur…………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : dr kunnegonda mercedes loppies

3. Alamat Faskes : jalan Btu ampar 2 gg warung asem rt 08/rw03 kel Batu ampar kec Kramat Jati jakarta Timur
13520

4. No. Telepon : 021 80898834

5. Email : batuamparrr@gmail.com

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 3 0rang ≥ 3 orang v Koreksi ………………..
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 1 orang ≥ 2 orang v Koreksi ………………..
c. Perawat / Bidan 3 orang 1 orang ≥ 2 orang v Koreksi ………………..
d. Apoteker 1 orang ≥ 1 orang v Koreksi ………………..
e. Petugas Administrasi 1 orang 1 orang ≥ 2 orang v Koreksi ………………..

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care 1 orang ada v Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI ada ada v Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja ada ada v Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 v dilalui kend. Umum roda 4 v Koreksi ………………..
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah v Dua arah v Koreksi ………………..
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
d. Sarana air bersih Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada v Ada, Kapasitas ……. Orang v Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
d. Ruang Tindakan Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
e. Ruang KIA Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
i Ruang Laboratorium v Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Toilet Pasien Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
c. Kursi pasien Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
f. Desinfektan Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
g. Lap pengering Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
h. Tempat sampah medis Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Komputer/Notebook Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
b. High Speed Bor Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
o. Spuit Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
q. Glass Slab Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
r. Glass Plate Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
3. Peralatan keadaan darurat v
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential Tidak ada v Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada v Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada v Ada v Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons v Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada s Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada v Ada Koreksi ………………..

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada v Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model v Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD v Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam v > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja 6 hari kerja Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring v Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring v Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring v Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring v Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin v Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin v Rutin setiap …… Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek v Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan v Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku v Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) v Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama dr kunnegonda Mercedes Loppies

NIP/NRK 196104172007012003/nrk 168403
Pangkat/Golongan Penata / lll C
Jabatan kepala puskesmas Kelurahan Batu Ampar
Unit Kerja Dinas Kesahatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan
Kesehatan Nasional meliputi :

1. Kesediaan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku

2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta,

dr Kunnegonda Mercedes Loppies

nip 196104172007012003