APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik APPO Farma

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Nova Octavianty Rachman

3. Tipe Praktek : Perorangan X Klinik Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : 0220200291274004
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor Jln. Palang Merah No. 13C
b. Kelurahan - Kecamatan Loktabat Utara Banjarbaru Utara
c. Kecamatan - Kabupaten Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru
d. Propinsi - Kode Pos Kalimantan Selatan 70714
6. Alamat Email : farmaappo@gmail.com

7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP 083854678099

Faks. …………………………………
8. NPWP : 01.814.770.2-731.001

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. Nova Octavianty Rachman No. SIP 013 TAHUN 2020
2. dr. Ira Maya Randa No. SIP 454 TAHUN 2021
3. dr. Edo Fajrin Rahadi No. SIP 417 TAHUN 2021
2. Nama Dokter Gigi ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 2 Orang 2. Apoteker 1 Orang
3. Bidan ......... Orang 4. Nakes lainnya...... Sebutkan ...................

5. Tenaga Administrasi .... Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
 a. Hari Kerja : 5 Jam, Pagi Jam 9.00 S.D 11.30, Sore/Malam Jam 16.00. S.d. 18.30

b. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.d. ..............

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 10 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

X Jejaring, Apotek APPO FARMA I , Nomor kontrak 021/K.APPO F/X/2022
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) X Jejaring, Laboratorium PANASEA , Nomor kontrak 005/LKP/PAN/X/2022

Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin
bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi
hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh
mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak
melakukan tindakan sepihak.

Banjarbaru, 07 Oktober 2022

Materai
Rp.10.000

dr Nova Octavianty Rachman