PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJA
Jln. Raya Karangreja Km.2 Purbalingga Kode Pos 53357Telp (0281) 7700018
Email : pusk.karangreja@yahoo.co.id

CEKLIS PEMBINAAN / PENGAWASAN APOTEK

Nama Apotek : ...........................................................

Surat Ijin Apotek No : ............................................................
Tanggal SIA : ............................................................
Alamat : ...........................................................

A. PERSONALIA
1. Nama APA : ...........................................................
No SIPA : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
2. Nama TTK/APEND : ............................................................
No STRTTK/SIPA : ...........................................................
Alamat : ..........................................................
3. Tenaga lain :
a. Administrasi : ............................................................
b. Lain-lain : ...........................................................

B. SARANA DAN PRASARANA

a. Luas ruangan berkesuaian
b. Ruang PIO/konseling
c. Alat gelas yang tersedia
d. Buku pustaka/UU
e. Suhu ruangan
f. SPO
g. Ketersediaan sarana lain
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
: ...................................................

C. PENGADAAN OBAT
a. Sumber/ Asal usul : Resmi/Tidak resmi
Blanko arsip SP : Ada dan memenuhi syarat/Tidak
Arsip faktur penerimaan : diarsipkan/tidak
Buku pembelian : Ada dan diisi/tidak
b. Ketersediaan jenis dan jumlah
Narkotik & Psikotropik : Ada/tidak

D. PENYIMPANAN NARKOTIK/ALMARI PENYIMPANAN

a. Bahan yang digunakan : ........................................
b. Ukuran : ........................................
c. Sistem penyimpanan : ........................................
d. Sistem pengamanan : ........................................
e. Penanggungjawab : ........................................
E. PENCATATAN
a. Kartu stok : Ada/tidak ...........................
b. Buku penjualan : ..........................................
c. Lap bulanan Psikotropik
- Mendaftar ke sipnap : ya/tidak
- Melaporkan rutin ke sipnap: ya/tidak
- Arsip laporan bulanan : ya/tidak
d. Laporan prekursor
- Kartu stok/pencatatan : dikerjakan/tidak
- Penyimpanan obat prekusor: terpisah/tidak
- Arsip laporan bulanan : ada/tidak

F. Dokumentasi PIO/Konseling : ada/tidak ada

G. Pelaporan pelayanan kefarmasian persemester : ada/tidak

H. Dokumentasi resep : ada/tidak

I. Obat rusak/ED : ada/tidak

J. SAMPLING
 NAMA OBAT TANGGAL JUMLAH PADA JUMLAH FISIK KETERANGAN
KARTU STOK

K. KESIMPULAN

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

L. SARAN
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..................................................................................................

Apotek Supervisor:

1. ...........................................................
2. ..........................................................

M. Karangreja.
N. Dokter puskesmas bertanggungjawab dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
obat selama 24 jam.
 LAMPIRAN : II / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
TANGGAL : 9 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP BAGI PELANGGAN

DI PUSKESMAS KARANGREJA

1. Dokter Umum yang telah memiliki ijin praktek dokter di Puskesmas Karangreja.
2. Dokter Gigi yang telah memiliki ijin prakter dokter gigi di Puskesmas Karangreja.
3. Perawat Umum yang telah memiliki ijin praktek keperawatan di Puskesmas
Karangreja.
4. Perawat gigi yang telah memiliki ijin praktek perawat gigi di Puskesmas Karangreja
5. Bidan yang telah memiliki ijin prakter bidan di Puskesmas Karangreja.
Ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep ini berlaku untuk semua
pelayanan pengobatan pelanggan di Puskesmas Karangreja
 LAMPIRAN : III / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
TANGGAL : 9 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT BAGI PASIEN DI

PUSKESMAS KARANGREJA

1. Apoteker yang memiliki Surat Ijin Praktek Apoteker di Puskesmas Karangreja.

2. Tenaga Teknis Kefarmasian yang memiliki Surat Ijin Kerja di Puskesmas
Karangreja.
3. Petugas farmasi yang terlatih,dibawah pembinaan Apoteker di Puskesmas
Karangreja.
 LAMPIRAN : IV / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
TANGGAL : 9 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

PELATIHAN PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN MENYEDIAKAN OBAT

Apabila petugas yang diberi kewenangan dalam pemberian obat tidak memenuhi
persyaratan, maka wajib mengikuti pelatihan. Pelatihan petugas yang diberi
kewenangan penyediaan obat dilakukan dengan cara:
a. Dilaksanakan sendiri di Puskesmas Karangreja.
b. Dilakukan oleh Apoteker selaku penanggung jawab pelayanan farmasi Puskesmas
Karangreja
 LAMPIRAN : V / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
TANGGAL : 9 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT

Bahwa untuk menjamin ketersediaan obat yang cukup dengan kondisi baik, tidak
rusak dan tidak kadaluarsa maka perlu di tetapkan dan di terapkan kebijakan
pengelolaan obat dimulai dari proses analisis kebutuhan, pengadaan, pengelolaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
Proses analisis kebutuhan dilakukan dengan metode konsumsi dan pola penyakit.
Pengadaan obat dilakukan dengan dua cara, yaitu:
1. Permintaan ke DKK melalui LPLPO
2. Melakukan pembelian sendiri dengan mekanisme sesuai ketentuan yang
berlaku
Pengelolaan obat dilakukan dengan sistem FIFO dan FEFO.
Pendistribusian obat dilakukan dengan mendistribusikan obat ke unit terkait sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Pelayanan peresepan dilakukan terhadap semua pelanggan Puskesmas Karangreja
Pencatatan dan Pelaporan dilakukan dengan menggunakan format LPLPO dan
dilaporkan setiap bulan ke DKK.
 LAMPIRAN : VI / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
TANGGAL : 9 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

PERESEPAN PSIKOTROPIKA BAGI PELANGGAN DI PUSKESMAS KARANGREJA

Peresepan Psikotropik dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Dokter penulis resep psikotropika adalah dokter umum yang telah memiliki ijin
praktek dokter di Puskesmas Karangreja.
2. Resep Psikotropika ditulis dengan jelas.
3. Setiap R/ dilengkapi dengan; jumlah takaran, jumlah yang diberikan, dosis
pemakaian, cara pemakaian dan dibubuhi paraf oleh dokter penulis resep.
Peresepan psikotropika ini berlaku pada semua pelayanan pengobatan untuk
pelanggan di Puskesmas Karangreja.
 LAMPIRAN : VII / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
TANGGAL : 9 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

REKONSILIASI OBAT

1. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga harus diketahui oleh
dokter pemeriksa pelanggan.
2. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga telah mendapat
persetujuan dari dokter pemeriksa Puskesmas Karangreja.
3. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan tidak mempunyai efek
bertentangan / kontra indikasi dengan obat yang diberikan kepada pelanggan.
4. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga tidak menimbulkan efek
ganda dengan obat yang diberikan kepada pelanggan.
5. Bahwa obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga tidak menimbulkan
interaksi obat dan berdampak negatif terhadap pengobatan pelanggan.
Ketentuan penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga berlaku
untuk semua pelayanan pengobatan pelanggan di Puskesmas Karangreja.

LAMPIRAN : VIII / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
 TANGGAL : 9 Januari 2017
TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

PENANGANAN OBAT KADALUWARSA ATAU RUSAK

1. Obat rusak dan kadaluwarsa ditempatkan dalam wadah secara terpisah agar tidak
terjadi salah ambil yang dapat merugikan pasien.
2. Semua obat rusak dan kadaluwarsa dalam satu tahun anggaran dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dan Bakeuda
3. Semua obat rusak dan kadaluwarsa dibuatkan Berita Acara Obat
Rusak/Kadaluarsa.
4. Laporan secara berkala melalui LPLPO atas pengeluaran obat yang telah rusak
dan kadaluwarsa.
5. Setelah dilakukan pelaporan dan diperoleh persetujuan pemusnahan oleh
Bakeuda, obat kadaluarsa dimusnahkan sesuai ketentuan yang berlaku.

LAMPIRAN : IX / IX
NOMOR : 440/079/I/ 2017
TANGGAL : 9 Januari 2017
 TENTANG : PELAYANAN KEFARMASIAN UPTD
PUSKESMAS KARANGREJA

PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI

Obat emergensi tersedia di ruang yang melakukan tindakan seperti: RGD, Ruang
Persalinan, Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut, Ruang KIA/KB.
Menetapkan Daftar Obat Emergensi Puskesmas Karangreja :
A. Ruang Gawat Darurat terdiri dari:
1. Diazepam Injeksi
2. Ephinephrin Injeksi
3. Ketoprofen Suppositoria
4. Stesolid Rectal Tube
5. Spuit 1cc dan 10cc
6. ATS
7. ABU
B. Ruang Persalinan terdiri dari:
1. Deksametason Injeksi
2. Ephinephrin Injeksi
3. Methil Ergometrin Injeksi
4. MgSO4 40%
5. Calsium Gluconas Injeksi
C. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut terdiri dari:
1. Deksametason Injeksi
2. Ephinephrin Injeksi
D. Ruang KIA/KB terdiri dari:
1. Deksametason Injeksi
2. Ephinephrin Injeksi
Penanggungjawab pengelolaan obat emergensi pada Unit tersebut diatas adalah
koordinator Unit tersebut.