Payangan, 24 Oktober 2022

Nomor : Kepada :
Lampiran : Ketua Sub Komite Kredensial
Perihal : permohonan kredensialing
di
Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
klinis sebagai .................................... di Rumah Sakit Umum Payangan dengan data
sebagai berikut :

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Hand Phone :
E-mail :

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
Nomor Str :
Nomor Sik :

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
 D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN
Kredensial
Kre Kredensial
Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan Kredensialing sebelumnya? Jika ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tgl. ………….. Tidak
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
Anda? Jika ya ,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tgl…………... Tidak
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika ya ,tuliskan kapan hal tesebut terjadi.....................

F. TULISKAN PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL

BERKELANJUTAN (CPD) YANG PERNAH ANDA IKUTI DALAM 3 TAHUN
TERAKHIR YANG TERKAIT DENGAN KEWENAGAN KLINIS YANG DI
AJUKAN

Waktu
Institusi & Kompentesi yang telah
Nama CPD Penyelenggara Berapa SKP dicapai Bukti Fisik
Lama
 G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai aturan hukum yang berlaku.

Tanda tangan :
Nama :
Tanggal :

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenaan bapak, saya ucapkan terimakasih.

Payangan, 24 Oktober 2022

Mengetahui,
Ka. Sub Komite Kredensial Pemohon,

( Ngakan Nyoman Ariawan A.Md.Ak ) ( )