SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Nomor : …………….

Perihal : Permohonan kredensial

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth :

Direktur RSUD Koja

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial untuk profesi……………….....…..

di Rumah Sakit Umum Daerah Koja.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan

terimakasih.

Jakarta,…………………….

Pemohon

………………………

Berkas Yang dilampirkan :

1. Fotocopi STR
2. Fotocopi ijazah
3. Daftar riwayat hidup
4. Fotocopi SIP
5. Fotocopi KTP
6. Pas foto 4 x 6 berwarna ( 1 lembar )
7. Format rincian kewenangan klinis
8. Fotocopi sertifikat profesi
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda pada saat ini.

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kebangsaan
5. Alamat Rumah
:……………………………………………………
:……………………………………………………
:……………………………………………………
:……………………………………………………
:……………………………………………………

……………………………………………………

6. No. Telepon / Email :……………………………………………………

Jenjang karier saat ini:

B. Data Pendidikan (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

Nama Instansi Mulai Sampai Posisi
(MM/YYYY) (MM/YYY)

Jakarta, ……………..………..

(………………………)
Bagian 2 : Bukti Pendukung

Kelengkapan Dokumen
Bukti Pendukung
Ya Tidak
STR
SIP
Ijazah
Sertifikat Pelatihan
Log Book
Kewenangan Klinis

Rekomendasi : Peserta Kredensial

o Bukti – bukti pendukung telah
sesuai dengan persyaratan Nama
sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen. Tanda Tangan
o Bukti – bukti pendukung belum
sesuai dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan Tanggal
dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen.
Catatan : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Nama

Tanda Tangan

Tanggal
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama :
Pendidikan :
Jabatan Fungsional :
Grade / Level :
TIDAK
DISETUJUI
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA DISETUJUI KET
(M/DS)
(TA/TK)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Kompeten