Kepada Yth :

Nomor : - Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga

Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Permohonan Proses Kredensial Tempat

Dengan hormat,
Bersama dengan ini saya mengajukan permohonan proses kredensial di RSU
Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga dengan data sbb :
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Lulusan :
Pekerjaan :

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijasah terakhir( 2 lembar )
2. Fotocopy STR ( 2 lembar )
3. Fotocopy SIP/SIK ( 2 lembar )
4. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan ( 2 lembar/sertifikat )
6. Formulir pengajuan kredensial (sudah terisi)
7. Formulir usulan rincian kewenangan klinis (sudah terisi)
8. Pas Foto 4x6 berwarna

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan

terima kasih.

Sibolga,
Pemohon,

( )
 FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pangkat
Jabatan
No.HP
Email
NIK
No.STR Masa Berlaku :
No. SIP/SIK Masa Berlaku :

B. Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan D3 / D4 / S1
Institusi Pendidikan
Jurusan/Program
Nomor Ijasah
Tanggal Lulus

C. Data Pekerjaan
Unit Kerja
Jabatan
Level kompetensi

D. Status Kredensial yang diusulkan (berikan ceklist pada salah satu kotak)
□ Kredensial
□ Re-Kredensial
□ Pemulihan Kewenangan

E. Informasi Kredensialing Individu

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ?
□ Tidak
□ Ya, Kredensialing terakhir : .................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda ?
a. Tidak
b. Ya (tulliskan tanggal dan nomor surat penugasan klinis )
.............................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah : (Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi)
 Dikurangi □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dibekukan □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dicabut □ Tidak □ Ya, ................................................
F. Pelatihan Teknis
No Nama Pelatihan Intitusi Penyelenggara Tahun SKP No.Sertifikat
1

10

(Isi data pelatihan 3 tahun terakhir yang diikuti)

G. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen dan lampiran
ini benar dan dapat dipetanggung jawabkan.Dan saya mengerti dan berkomitmen
untuk memenuhi kewajiban sebagai tenaga bidan, apabila dikemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi dan bersedia dicabut kewenangan kliniknya dan dilakukan
pengkajian ulang.

Sibolga,
Pemohon

( )
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Identitas Pemohon
Nama
Pendidikan Formal
Unit Kerja
Pangkat
Jabatan

B. Kompetensi Bidan Penyelia

Diminta
No Kompetensi Mandiri Dengan
Supervisi
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
consent pada kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin intra uterin
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta serta kolaborasi
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta serta kolaborasi
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta serta kolaborasi
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta serta kolaborasi
9 Melakukan pengkajian pada masa nifas dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta serta kolaborasi
10 Melakukan tindakan bantuan hidup dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
11 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus kebidanan
dengan gangguan psikiatri sedang dengan kolaborasi
12 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilitasi
pra rujukan terhadap kasus dengan penyulit/
komplikasi /penyakit secara kolaborasi
13 Melakukan asuhan kebidana post operation obstetri
ginekologi dengan secara kolaborasi
14 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan penyulit
15 Melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi transfusi darah,
observasi intake dan output (cairan/balance cairan),
memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi, pemasangan nasogastrik
tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
16 Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit
secara kolaborasi
17 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi
18 Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan bayi
baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui
pembersihan dan pemberian salep mata
19 Melakukan pemasangan/pelepasan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR)
20 Melakukan evaluasi cakupan pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana(KB)
21 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan
pada jenjang di bawahnya
22 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
23 Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan kewenangan klinis
tersebut diatas berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sibolga,
Pemohon

(................................................. )
 BUKTI PENDUKUNG

Bukti Pendukung Kelengkapan Bukti

Ya Tidak
STR
SIP/SIK
Ijasah
Sertifikat Pelatihan 1.
2.
3.
4.
5.
Log Book
RKK
SPKK sebelumnya
(Re-Kredensial)

Rekomendasi : Pemohon Kredensial/Rekredensial

□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan Tanggal
asesmen
Sub Kredensial .............
Catatan : Nama

Tanda tangan

Tanggal
 KONSULTASI PRA ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Keterangan

(diisi oleh sub kredensial (diisi oleh sub kredensial
dengan check list (√) dengan check list (√)
sebagai tanda Valid, Asli, sebagai tanda harus
Terkini, Memadai) dilengkapi)
STR
SIP/SIK
Ijasah terbaru
(bila ada)
Usulan RKK
Log Book
Pelatihan :
(3 tahun terakhir)

Rekomendasi : Pemohon
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan

□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Sub Kredensial

persyaratan sehingga peserta diminta melengkapi Nama
sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal :
Jam :
Tempat :
Metode : Asesmen Kompetensi
 PELAKSANAAN ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Ruang :

Penjelasan untuk Sub Kredensial :

1. Sub Kredensial melaksanakan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan.
2. Sub Kredensial memverifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan disyaratkan
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti
tambahan berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
4. Sub Kredensial membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K), Belum
Kompoten (BK) atau asesmen lanjut (PL) untuk setiap unit kompetensi
berdasarkan bukti-bukti.
5. Sub Kredensial memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian
unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik
terhadap proses asesmen yang dilaksanakan
6. Sub Kredensial dan pemohon bersama-sama menendatangani pelaksanaan
asesmen
7. Beri tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan simbol*

Unit Kompetensi : Bidan Penyelia

Bukti-bukti* Keputusan*
N Rincian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti K BK PL
o Langsun langsung Tambahan
g
1 Melakukan pengkajian pada
ibu hamil fisiologis
2 Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consent
pada kasus dengan
penyulit/patologis/ penyakit
penyerta
3 Mengidentifikasi kematian
janin intra uterin
4 Melakukan pengkajian pada
ibu bersalin fisiologis
5 Melakukan asuhan Kala I
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta
serta kolaborasi
6 Melakukan asuhan Kala II
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta
serta kolaborasi
7 Melakukan asuhan Kala III
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta
serta kolaborasi
8 Melakukan asuhan Kala IV
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta
serta kolaborasi
9 Melakukan pengkajian pada
masa nifas dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta
serta kolaborasi
10 Melakukan tindakan bantuan
hidup dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
Unit Kompetensi : Bidan Penyelia
Bukti-bukti* Keputusan*
N Rincian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti K BK PL
o Langsun langsung Tambahan
g
11 Melakukan asuhan kebidanan
pada kasus kebidanan dengan
gangguan psikiatri sedang
dengan kolaborasi
12 Melakukan tindakan
penanganan awal dan
stabilitasi pra rujukan terhadap
kasus dengan penyulit/
komplikasi /penyakit secara
kolaborasi
13 Melakukan asuhan kebidana
post operation obstetri
ginekologi dengan secara
kolaborasi
14 Melakukan konseling ASI pada
ibu dengan penyulit
15 Melakukan pemberian
pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi
transfusi darah, observasi
intake dan output
(cairan/balance cairan),
memasang oksigenasi,
memasang infus, pemberian
obat melalui oral, injeksi,
pemasangan nasogastrik tube
(NGT), pemberian nutrisi
melalui sonde lambung
16 Melakukan resusitasi bayi baru
lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
17 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia
melalui kompresi jantung
secara kolaborasi
18 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan bayi baru
lahir dengan infeksi gonore
(GO) melalui pembersihan dan
pemberian salep mata
19 Melakukan
pemasangan/pelepasan Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR)
20 Melakukan evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA) dan Keluarga
Berencana(KB)
21 Melakukan pembinaan dan
pengawasan pelayanan pada
jenjang di bawahnya
22 Melakukan pendokumentasian
pelayanan kebidanan
23 Menyelenggarakan rapat
koordinasi teknis bidan
Sub Kredensial telah menerima hasil Nama
assesmen kompetensi serta keputusan Sub Kredensial
yang dibuat,
Tanda Tangan
Berdasarkan hasil penilaian tersebut,
pemohon : (Direkomendasikan /
Tidak Direkomendasikan*) untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
mendapat pengakuan terhadap rincian
klinis yang diajukan

Saya mengkorfimasikan bahwa peserta Nama Ketua Komite

telah melaksanakan asesmen pada unit Kesehatan Lainnya
kompetensi ini dan saya menyatakan : Tanda Tangan

□ Setuju □ Tidak Setuju Hari/Tgl/Bln/Thn

Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk
Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan :
 KEPUTUSAN ASESMEN KREDENSIAL

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir Saat ini : Ruang :

Kegiatan Bukti-bukti Pendukung Keputusan

Pengumpulan (sebagai lampiran) Kompeten Belum
Bukti Kompeten
Bukti Langsung Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Rincian Kewenangan yang sudah divalidasi Tim

Langsung Sub Kredensial
Bukti Ujian Lisan : Hasil Jawaban Pemohon
Tambahan
Hasil Uji Tulis

Nama Sub Kredensial

Sub Kredensial telah menerima hasil
assesmen kompetensi serta keputusan Tanda Tangan
yang dibuat,

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, Hari/Tgl/Bln/Thn

Pemohon : Direkomendasikan / Tidak
Direkomendasikan untuk naik
jenjang ..........................
Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan
 Kepada Yth :
Nomor : Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Tempat
Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Direktur No. 445/1205/RSU tanggal 10 Juni 2020 tentang
Kredensial/ Rekredensial bagi tenaga kesehatan lain di RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :

Nama :
Profesi : Bidan Penyelia

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian surat ini kami perbuat dan terimakasih atas perhatiannya

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

( TRI HANDAYANI )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk tenaga kesehatan lain dalam

menjalankan prosedur pemeriksaan di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan kode etik profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama :
Kualifikasi : Bidan Penyelia

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

persiapan, melakukan pemeriksaan dan penyusunan laporan dalam bidang
kebidanan dengan rincian prosedur sbb :

Disetujui Tidak Disetujui Keterangan

No Rincian Kewenangan Klinis M DS TA TK
1 Melakukan pengkajian pada ibu
hamil fisiologis
2 Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consent pada
kasus dengan penyulit/patologis/
penyakit penyerta
3 Mengidentifikasi kematian janin
intra uterin
4 Melakukan pengkajian pada ibu
bersalin fisiologis
5 Melakukan asuhan Kala I
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta serta
kolaborasi
6 Melakukan asuhan Kala II
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta serta
kolaborasi
7 Melakukan asuhan Kala III
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta serta
kolaborasi
8 Melakukan asuhan Kala IV
persalinan dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta serta
kolaborasi
9 Melakukan pengkajian pada masa
nifas dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta serta
kolaborasi
10 Melakukan tindakan bantuan hidup
dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
11 Melakukan asuhan kebidanan pada
kasus kebidanan dengan gangguan
psikiatri sedang dengan kolaborasi
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Tidak Disetujui Keterangan
M DS TA TK
12 Melakukan tindakan penanganan
awal dan stabilitasi pra rujukan
terhadap kasus dengan penyulit/
komplikasi /penyakit secara
kolaborasi
13 Melakukan asuhan kebidana post
operation obstetri ginekologi
dengan secara kolaborasi
14 Melakukan konseling ASI pada ibu
dengan penyulit
15 Melakukan pemberian pelayanan
lain berdasarkan penugasan
seperti observasi transfusi darah,
observasi intake dan output
(cairan/balance cairan), memasang
oksigenasi, memasang infus,
pemberian obat melalui oral,
injeksi, pemasangan nasogastrik
tube (NGT), pemberian nutrisi
melalui sonde lambung
16 Melakukan resusitasi bayi baru
lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
17 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
kompresi jantung secara kolaborasi
18 Melakukan penanganan awal
kegawatdaruratan bayi baru lahir
dengan infeksi gonore (GO) melalui
pembersihan dan pemberian salep
mata
19 Melakukan pemasangan/pelepasan
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR)
20 Melakukan evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA) dan Keluarga Berencana(KB)
21 Melakukan pembinaan dan
pengawasan pelayanan pada
jenjang di bawahnya
22 Melakukan pendokumentasian
pelayanan kebidanan
23 Menyelenggarakan rapat
koordinasi teknis bidan

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis Bidan Penyelia ini diberikan dengan

berorientasi pada pedoman kompetensi bidan RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing
Sibolga dan mempertimbangkan situasi serta kondisi RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga. Kewenangan Klinis Bidan Penyelia ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi ilmu kebidanan yang ada.

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Sub Komite Kredensial

( TRI HANDAYANI ) ( Yanti Syahuri Lubis,SST )