Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan
kesehatan yang mengutamakan aspek keselamatan pasien.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijasah terakhir( 2 lembar )
2. Fotocopy STR ( 2 lembar )
3. Fotocopy SIK ( 2 lembar )
4. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan ( 2 lembar/sertifikat )
6. Formulir pengajuan kredensial (sudah terisi)
7. Formulir usulan rincian kewenangan klinis (sudah terisi)
8. Pas Foto 4x6 berwarna
Sibolga,
Pemohon,
( )
FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL
A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pangkat
Jabatan
No.HP
Email
NIK
No.STR Masa Berlaku :
No.SIKR Masa Berlaku :
B. Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan D3 / D4
Institusi Pendidikan
Jurusan/Program
Nomor Ijasah
Tanggal Lulus
C. Data Pekerjaan
Unit Kerja
Jabatan
Level kompetensi
D. Status Kredensial yang diusulkan (berikan ceklist pada salah satu kotak)
□ Kredensial
□ Re-Kredensial
□ Pemulihan Kewenangan
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah : (Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi)
Dikurangi □ Tidak □ Ya, ................................................
Dibekukan □ Tidak □ Ya, ................................................
Dicabut □ Tidak □ Ya, ................................................
F. Pelatihan Teknis
No Nama Pelatihan Intitusi Penyelenggara Tahun SKP No.Sertifikat
1
10
G. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen dan lampiran
ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan.Dan saya mengerti dan berkomitmen
untuk memenuhi kewajiban sebagai nutrision, apabila dikemudian hari terbukti
ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi
dan bersedia dicabut kewenangan kliniknya dan dilakukan pengkajian ulang.
Sibolga,
Pemohon
( )
USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISION
A. Identitas Pemohon
Nama
Pendidikan Formal
Unit Kerja
Pangkat
Jabatan
Diminta Disetujui
No Kompetensi Mandiri Dengan Mandiri Dengan
Supervisi Supervisi
1 Mengumpulkan data dalam rangka
menyusun kebutuhan gizi, dietetik
individu
2 Menyiapkan bahan materi pelatihan
gizi, makanan dan dietetik untuk
petugas gizi pada kelompok sasaran
tertentu
Sibolga,
Pemohon
(................................................. )
BUKTI PENDUKUNG
Tanda tangan
Tanggal
FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Pemohon : Tanggal :
Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :
Rekomendasi : Pemohon
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan
Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk
Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat
Catatan :
FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN
Catatan
Kepada Yth :
Nomor : Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Tempat
Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis
Dengan hormat,
Menindak lanjuti Surat Direktur No. 445/1205/RSU tanggal 10 Juni 2020 tentang
Kredensial/ Rekredensial bagi tenaga kesehatan lain di RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :
Nama :
Profesi : Nutrision Pelaksana Lanjutan
Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
( TRI HANDAYANI )
Nama :
Kualifikasi : Nutrision Pelaksana Lanjutan
Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Sub Komite Kredensial