Jatibarang,

Perihal : Pengajuan Kredensialing

Lampiran : 1 Lembar

Kepada Yth :
Ketua Komite Keperawatan
Di Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Uji Kompetensi (Kredensialing) sebagai staf
Keperawatan di Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

(..............................)
 PERMOHONAN UJI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON UJI KEOMPETENSI

Pada bagian ini cantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
No KTP/ NIK :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin*) : ☐ Laki-laki  Wanita
Kebangsaan : Indonesia

Alamat Rumah :

Kode Pos :
No. Telepon : Kantor:
HP / E-mail : e-mail:
Kualifikasi /
:
Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
:
Perusahaan
Jabatan :
Ruangan :
Alamat Kantor :
Kode Pos :
No. Telepon : Kantor:
HP / E-mail : e-mail:
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Uji Kompetensi sesuai dengan
kemasan pada skema Uji Kompetensi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan, serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul : UJI KOMPETENSI
Skema Uji Kompetensi
Nomor :
☐ Kompetensi
☐ ReKompetensi
Tujuan Asesmen
: ☐ Lainnya
[ yang perlu]

Bagian 2 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
ADA
TIDAK TIDAK ADA
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR MEMENUHI
MEMENUHI
SYARAT
SYARAT
Persyaratan Pemohon

1. Curriculum Vitae ☐ ☐ ☐
2. Pengalaman kerja/praktik kerja lapangan/Sertifikat ☐ ☐ ☐
3. Pas foto 3 x 4 sebanyak 4 lembar ☐ ☐ ☐
4. Fotocopy Ijazah ☐ ☐ ☐
5. Fotocopy KTP ☐ ☐ ☐
6. Fotocopy Sertifikat Pelatihan ☐ ☐ ☐
7. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (Jika ada) ☐ ☐ ☐
 yang perlu

Bukti Sertifikat (Judul Sertifikat Nomor Sertifikat dan Tahun)

 Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Sertifikat
Ada Tidak ada
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

 yang ada/tidak ada

Rekomendasi (diisi oleh Peserta) :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Pemohon Uji Kompetensi :
pemohon:
 Diterima sebagai Peserta Uji Kompetensi Nama

☐ Tidak diterima sebagai Uji Kompetensi Tanggal

Tanda tangan
Catatan : Asesor Uji Kompetensi :
Nama

Tanggal
Tanda tangan

Rekomendasi (diisi oleh Peserta) :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Pemohon Uji Kompetensi :
pemohon:
  Diterima sebagai Peserta Uji Kompetensi Nama

☐ Tidak diterima sebagai Uji Kompetensi Tanggal

Tanda Tangan
Catatan : Asesor Ketua Komite Keperawatan :
Nama

Tanggal
Tanda Tangan
Catatan : Asesor Ketua Sub Kredensial :
Nama

Tanggal
Tanda Tangan