Nomor : Kepada Yth :

Perihal : Permohonan surat penugasan Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga

klinis dan rincian kewenangan di_
klinis Tempat
Lamp : 1 (satu) berkas

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
Untuk mendapatkan kepastian hukum dalam rangka menunjang pelayanan
kesehatan yang mengutamakan aspek keselamatan pasien.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijasah terakhir( 2 lembar )
2. Fotocopy STR ( 2 lembar )
3. Fotocopy SIK ( 2 lembar )
4. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan ( 2 lembar/sertifikat )
6. Formulir pengajuan kredensial (sudah terisi)
7. Formulir usulan rincian kewenangan klinis (sudah terisi)
8. Pas Foto 4x6 berwarna

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Sibolga,
Pemohon,

( )
 FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

A. Identitas Pemohon
Nama
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pangkat
Jabatan
No.HP
Email
NIK
No.STR Masa Berlaku :
No.SIKR Masa Berlaku :

B. Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan D3 / D4
Institusi Pendidikan
Jurusan/Program
Nomor Ijasah
Tanggal Lulus

C. Data Pekerjaan
Unit Kerja
Jabatan
Level kompetensi

D. Status Kredensial yang diusulkan (berikan ceklist pada salah satu kotak)
□ Kredensial
□ Re-Kredensial
□ Pemulihan Kewenangan

E. Informasi Kredensialing Individu

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ?
□ Tidak
□ Ya, Kredensialing terakhir : .................................................................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda ?
a. Tidak
b. Ya (tulliskan tanggal dan nomor surat penugasan klinis )
.............................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah : (Jika ya, tuliskan kapan hal tersebut
terjadi)
 Dikurangi □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dibekukan □ Tidak □ Ya, ................................................
 Dicabut □ Tidak □ Ya, ................................................
F. Pelatihan Teknis
No Nama Pelatihan Intitusi Penyelenggara Tahun SKP No.Sertifikat
1

10

(Isi data pelatihan 3 tahun terakhir yang diikuti)

G. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen dan lampiran
ini benar dan dapat dipetanggung jawabkan.Dan saya mengerti dan berkomitmen
untuk memenuhi kewajiban sebagai nutrision, apabila dikemudian hari terbukti
ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi
dan bersedia dicabut kewenangan kliniknya dan dilakukan pengkajian ulang.

Sibolga,
Pemohon

( )
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS NUTRISION

A. Identitas Pemohon
Nama
Pendidikan Formal
Unit Kerja
Pangkat
Jabatan

B. Kompetensi Nutrision Penyelia

Diminta Disetujui
No Kompetensi Mandiri Dengan Mandiri Dengan
Supervisi Supervisi
1 Menyediakan diet khusus

2 Menyediakan makanan cair khusus

3 Menyediakan diet standar khusus

4 Melakukan konsultasi gizi khusus : balita,

buteki, remaja dan lansia

5 Menyusun perencanaan diet sesuai

penyakit dan preskripsi diet dengan 1
komplikasi

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan kewenangan klinis

tersebut diatas berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Sibolga,
Pemohon

(................................................. )

BUKTI PENDUKUNG
 Bukti Pendukung Kelengkapan Bukti
Ya Tidak
STR
SIK
Ijasah
Sertifikat Pelatihan 1.
2.
3.
4.
5.
Log Book
RKK
SPKK sebelumnya
(Re-Kredensial)

Rekomendasi : Pemohon Kredensial/Rekredensial

□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda tangan
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan Tanggal
asesmen
Sub Kredensial .............
Catatan : Nama

Tanda tangan

Tanggal

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Pemohon : Tanggal :
Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Bukti Pendukung Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut Keterangan

(diisi oleh sub kredensial (diisi oleh sub kredensial
dengan check list (√) dengan check list (√)
sebagai tanda Valid, Asli, sebagai tanda harus
Terkini, Memadai) dilengkapi)
STR
SIP
SIKR
Ijasah terbaru
(bila ada)
Usulan RKK
Log Book
Pelatihan :
(3 tahun terakhir)

Rekomendasi : Pemohon
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen Tanda tangan

□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Sub Kredensial

persyaratan sehingga peserta diminta melengkapi Nama
sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal :
Jam :
Tempat :
Metode : Asesmen Kompetensi

PELAKSANAAN ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir : Ruang :

Penjelasan untuk Sub Kredensial :

1. Sub Kredensial melaksanakan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan.
2. Sub Kredensial memverifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan disyaratkan
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti
tidak langsung berupa sertifikat pelatihan, training record dan log book, bukti
tambahan berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
4. Sub Kredensial membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K), Belum
Kompoten (BK) atau asesmen lanjut (PL) untuk setiap unit kompetensi
berdasarkan bukti-bukti.
5. Sub Kredensial memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian
unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik
terhadap proses asesmen yang dilaksanakan
6. Sub Kredensial dan pemohon bersama-sama menendatangani pelaksanaan
asesmen
7. Ber tanda (√) pada kolom yang dipilih dengan simbol*

Unit Kompetensi : Nutrision Penyelia

Bukti-bukti* Keputusan*
Rincian Kompetensi Bukti Bukti Tidak Bukti K BK PL
Langsun langsung Tambahan
g
1 Menyediakan diet khusus
2 Menyediakan makanan cair
khusus
3 Menyediakan diet standar
khusus
4 Melakukan konsultasi gizi
khusus : balita, buteki, remaja
dan lansia
5 Menyusun perencanaan diet
sesuai penyakit dan preskripsi
diet dengan 1 komplikasi

Sub Kredensial telah menerima hasil Nama

assesmen kompetensi serta keputusan Sub Kredensial
yang dibuat,
Tanda Tangan
Berdasarkan hasil penilaian tersebut,
pemohon : (Direkomendasikan /
Tidak Direkomendasikan*) untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
mendapat pengakuan terhadap rincian
klinis yang diajukan

Saya mengkorfimasikan bahwa peserta Nama Ketua Komite

telah melaksanakan asesmen pada unit Kesehatan Lainnya
kompetensi ini dan saya menyatakan : Tanda Tangan

□ Setuju □ Tidak Setuju Hari/Tgl/Bln/Thn

Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk
Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan :

FORMULIR KEPUTUSAN ASESMEN

Nama Pemohon : Tanggal :

Nama Sub Kredensial : Waktu :
Jenjang Karir Saat ini : Ruang :

Kegiatan Bukti-bukti Pendukung Keputusan

Pengumpulan (sebagai lampiran) Kompeten Belum
Bukti Kompeten
Bukti Langsung Hasil Checklist Observasi

Bukti Tidak Rincian Kewenangan yang sudah divalidasi Tim

Langsung Sub Kredensial
Bukti Ujian Lisan : Hasil Jawaban Pemohon
Tambahan
Hasil Uji Tulis

Nama Sub Kredensial

Sub Kredensial telah menerima hasil
assesmen kompetensi serta keputusan Tanda Tangan
yang dibuat,

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, Hari/Tgl/Bln/Thn

Pemohon : Direkomendasikan / Tidak
Direkomendasikan untuk naik
jenjang ..........................
Nama Pemohon
Saya telah mendapatkan masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan Tanda Tangan
serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk Hari/Tgl/Bln/Thn
keputusan yang dibuat

Catatan

Kepada Yth :
Nomor : Direktur RSU Dr.FL.Tobing Sibolga
Lamp : 1 (satu) berkas di_
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Tempat
 Klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat Direktur No. 445/1205/RSU tanggal 10 Juni 2020 tentang
Kredensial/ Rekredensial bagi tenaga kesehatan lain di RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Tenaga Kesehatan Lain merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas :

Nama :
Profesi : Nutrision Penyelia

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian surat ini kami perbuat dan terimakasih atas perhatiannya

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

( TRI HANDAYANI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk tenaga kesehatan lain dalam
menjalankan prosedur pemeriksaan di RSU Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan kode etik profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama :
Kualifikasi : Nutrision Penyelia

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu menyediakan

dan menyusun perencanaan diet dengan rincian prosedur sbb :

Disetujui Tidak Disetujui Keterangan

No Rincian Kewenangan Klinis M DS TA TK
1 Menyediakan diet khusus

2 Menyediakan makanan cair khusus

3 Menyediakan diet standar khusus

4 Melakukan konsultasi gizi khusus :

balita, buteki, remaja dan lansia

5 Menyusun perencanaan diet sesuai

penyakit dan preskripsi diet dengan 1
komplikasi

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis Nutrision Penyelia ini diberikan

dengan berorientasi pada pedoman kompetensi nutrision RSU Dr.Ferdinand
Lumbantobing Sibolga dan mempertimbangkan situasi serta kondisi RSU
Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga. Kewenangan Klinis Nutrision ini secara berkala
akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
nutrisi.

Sibolga,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Sub Komite Kredensial

( TRI HANDAYANI ) (ERIKA HUTAPEA, AMG)