APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama Pemohon :

Tempat/Tanggal lahir : (tanggal/ bulan/ tahun)

Jenis Kelamin :

Alamat :

Telepon :

Email :

B. DATA PENDIDIKAN

Nama Institusi Pendidikan:

Jurusan/Program :

Nomor Ijazah :

Tanggal Lulus :

STR :

SIPP :

C. DATA PEKERJAAN

Unit Kerja :

Jabatan :

Level Kompetensi : PK I/PK II/PK III/PK IV/PKV(coret yang tidak perlu)

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (beri tanda  pada salah satu kotak)

 Kredensial

 ReKredensial
  Pemulihan Kewenangan

 ……………………………….

E. INFORMASI KREDESIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan

dilakukannya kredensialing terakhir.

 Ya  Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
 Dibekukan  Ya  Tidak
Jika ya tulis kapan hal tersebut terjadi

d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
 Ya  Tidak
F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda

ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompetensi Bukti Fisik

Penyelenggar Berapa Lama yang telah

a dicapai

G. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya,

apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung

segala konsekuensi sesuai dengan aturan hokum yang berlaku

Nama Jelas :…………………..

Tanggal :……………………

Ruangan …………………………………….

H. MENGETAHUI

TTD Kepala Ruangan :…………………..

Nama Jelas :…………………..

Tanggal :……………………