Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik
sebagai _______________ di RSUD Sultan Iskandar Muda dengan data sebagai berikut :
A. IDENTITAS
NAMA PEMOHON :
TEMPAT /TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO HAND PHONE :
EMAIL :
B. DATA PENDIDIKAN
INSTITUSI PENDIDIKAN :
JURUSAN/PROGRAM :
NOMOR IJAZAH :
TANGGAL LULUS :
NOMOR STR :
NOMOR SIK :
C. DATA PEKERJAAN
UNIT KERJA :
JABATAN :
C. MENGETAHUI
Tanda Tangan Ka. Sub Komite Kredensial :
Nama Jelas : SYARIFAH KHAIRANI, S.ST
Tanggal : Februari 2018
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Pemohon
( ___________________________ )