No : Tanggal,

Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat,

Dengan hormat,

Dengan ini kai mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai Perawat Rumah Sakit, adapun berkas yang kami
lampirkan antara lain :
1. Foto Copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 berwarna ( 1 lbr )
6. Sertifikat Pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terim kasih.

Pemohon,

( )
No : Tanggal,
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth,
Direktur RS. Kartika Husada Setu
Di tempat,

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Kabid. Keperawatan RSIA Karunia Kasih

tanggal
1 April 2016 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Klinis di RSIA
Karunia Kasih, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Kepala Unit Farmasi merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama :
Keahlian : Tenaga Teknis Kefarmasian

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian

Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Kepala Unit Farmasi

( )