No : / /V/2018 Kepada

Lamp : 1 bendel Yth. Direktur RSUD Sambas

Hal : Permohonan Penugasan Klinik c.q Ka-Bid Penunjang Medis
di
Sambas

Bersama ini saya sampaikan permohonan kredensial atas nama :

Nama : JAKI PRIMA, Amd.Rad

NIK : 201403040104

Ruang : RADIOLOGI

Untuk selanjutnya diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK), sesuai dengan jenjang
kompetensi di RSUD Sambas

Sebagai bahan pertimbangkan saya lampirkan data aplikasi kredensialing Radiografer

Demikian surat permohonan ini kami sampaiakan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Sambas,
Ketua Komite
Tenaga Profesional kesehatan
RSUD Sambas

ZEHNI, S.Far, Apt

 APLIKASI KREDENSIALING TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN

PROFESI RADIOGRAFER
A. IDENTITAS
Nama Pemohon : JAKI PRIMA, Amd.Rad
NIP/NIK : 201403040104
Tanggal Lahir : 29 / 05 / 1991 (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSUD Sambas : 02 / 02 / 2013 (tanggal/bulan/tahun)
Ruangan : RADIOLOGI
Telepon : .................... HP : 0852-5207-4718
Email : nurilliyahnuril@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : 00001
Nomor Ijazah : TRO.0400126.09.2012
Nama Institusi Pendidikan : POLITEKNIK AL-ISLAM BANDUNG
Tanggal Lulus : 05 / 09 / 2012
KualifikasiPendidikan : D III RADIOLOGI
Nomor sertifikat kompetensi : 20 07 51 218-227 08 89
Masa berlaku sampai : 29 / 05 / 2023 (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
............................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan
klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................

4. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak
.........................................................................................................................

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 2

 5. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
1 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan radiologi
dengan menyusun rencana tahunan sebagai anggota
2
Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi
a. Mengevaluasi mutu foto rontgen

3 Melakukan pemeriksaan radiologi non kontras

a. Melakukan persiapan
b. Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi :
1. Tulang –tulang belakang
2. Thorax
3. Tulang iga
4. Kepala rutin
5. Kepala khusus
6. Tulang tulang extremitas atas
7. Tulang tulang extremitas bawah
8. BNO
9. Perut ( abdomen)
10. Panggul (pelvis )
11. Jaringan lunak ( soft tissue )
12. Teknik KV tinggi

6. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) yang anda ikuti

dalam 3 tahun terakhir
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 3

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Mengetahui Kepala Ruang dan Kabid Penunjang Medis

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 4

 No : / SPKK/RS-SBS/ /2018 Kepada Yth.
Lamp : 1 bendel Direktur RSUD Sambas
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik di
Sambas

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : JAKI PRIMA, Amd.Rad

NIK : 201403040104

Ruang : RADIOLOGI

Komite Tenaga kesehatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi untuk
diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai
dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite Tenaga Profesional Kesehatan Rsud Sambas.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Sambas,
Ketua Komite
Tenaga Profesional Kesehatan
RSUD Sambas

ZEHNI, S.Far, Apt

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 5

 PROSES KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAINNYA

A. Identitas

Nama Nakes : JAKI PRIMA, Amd.Rad

Kualifikasi : PELAKSANA RADIOGRAFER

Tanggal :

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

TAN RENDI AKBAR, Amd. PELAKSANA LANJUTAN RADIOGRAFER

1
Rad RADIOGRAFER/ KARU

GATRA CHRISANDI, Amd. PELAKSANA LANJUTAN RADIOGRAFER

2
Rad RADIOGRAFER/ WA.KARU

C. DaftarKewenanganKlinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap tenaga kesehatan sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Proses
kredensial dimulai dengan tenaga kesehatan secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini
dengan kriteria:
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial melakukan kredensial dengan hasil:
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria:
S = Setuju
TS =TidakSetuju

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 6

 Proses Kredensialing

No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

Validasi
Saat ini
S TS

1 Tindakan Mandiri

Merencanakan penyelenggaraan pelayanan radiologi

1 1 
dengan menyusun rencana tahunan sebagai anggota

Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi dengan 1 1 

Mengevaluasi mutu foto rontgen

Melakukan pemeriksaan radiologi non kontras

1 1 

1. Melakukan persiapan
1 1 

2. Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi

1. Tulang –tulang belakang

1 1 

2. Thorax
1 1 

3. Tulang iga
1 1 

4. Kepala rutin
1 1 

5. Kepala khusus
1 1 

6. Tulang tulang extremitas atas

1 1 

7. Tulang tulang extremitas bawah

1 1 

8. BNO
1 1 

9. Perut ( abdomen)
1 1 

10. Panggul (pelvis )

1 1 

11. Jaringan lunak ( soft tissue )

1 1 

12. Teknik KV tinggi

1 1 

2 MelakukanTindakan Kolaborasi

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 7

D. Rekomendasi

Rekomendasi: Sub Komite Kredensial :

NamaTandaTangan

1. ……………............. 1. …………….........

2. ……………............ 2. ……………..........

3. ……………............ 3. ……………..........

Catatan: Petugas Klinik:

Nama :.................………………...............

TandaTangan: ………………......................
Tanggal :................................................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : GATRA CHRISANDI, Amd. Rad

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal :

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 8

 FORM KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN

PROFESI RADIOGRAFER

RSUD SAMBAS

TANGGAL BERLAKU MULAI : 1 Juni 2018 s/d 29 Mei 2030

Bidang : Radiografer Nama : Jaki Prima, Amd.Rad

Area kerja : Radiologi RSUD Sambas NIK : 201403040104

Pendidikan : D-III Politeknik Al – Islam Bandung

Kewenangan klinis :

No. Kewenangan Kinis

Merencanakan penyelenggaraan pelayanan radiologi dengan menyusun rencana tahunan sebagai anggota

Melakukan pengelolaan pelayanan radiologi dengan Mengevaluasi mutu foto rontgen

3. Melakukan tindakan pemeriksaan radiografi

1. Tulang –tulang belakang

2. Thorax

3. Tulang iga

4. Kepala rutin

5. Kepala khusus

6. Tulang tulang extremitas atas

7. Tulang tulang extremitas bawah

8. BNO

9. Perut ( abdomen)

10. Panggul (pelvis )

11. Jaringan lunak ( soft tissue )

12. Teknik KV tinggi

Pernyataan :
Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik. Saya
memenuhi syarat untuk melakukannya.
Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya,
bahwa saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang digambarkan
dalam praktek area kerja saya.

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 9

SPO Kredensialing Tenaga Kesehatan Lainnya

PROSES KREDENSI TENAGA KESEHATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan :

STANDAR
Direktur RSUD Sambas
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Kredensial Tenaga Kesehatan Lain adalah proses

PENGERTIAN evaluasi terhadap tenaga kesehatan gizi klinis,
apoteker, tenaga teknis kefarmasian, radiografer,
fisioterapis, dan sanitarian untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan kerja klinis.
2. Kewenangan kerja klinis adalah hak khusus
seorang tenaga kesehatan lain untuk melakukan
sekelompok pelayanan tertentu dalam lingkungan
rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan kerja klinis.
3. Penugasan kerja klinis adalah penugasan kepala /
direktur rumah sakit kepada seorang tenaga
kesehatan lain untuk melakukan sekelompok
pelayanan di rumah sakit tersebut berdasarkan
daftar kewenangan kerja klinis yang telah
ditetapkan baginya.
1. Untuk melindungi keselamatan pasien dengan
TUJUAN memastikan bahwa tenaga kesehatan lain yang
akan melakukan pelayanan di rumah sakit
kredibel,
2. Untuk mendapatkan dan memastikan tenaga
kesehatan lain yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan di rumah sakit.
3. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan kerja klinis
bagi setiap tenaga kesehatan lain yang melakukan
pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu yang ditetapkan oleh Kolegium Tenaga
Kesehatan Lain di Indonesia.
4. Dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk
menerbitkan penugasan kerja klinis bagi setiap

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 10

 tenaga kesehatan lain untuk melakukan pelayanan
di rumah sakit.
5. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para tenaga
kesehatan lain dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan ( stakeholders ) rumah sakit lainnya

KEBIJAKAN 1. Undang - undang nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan

2. Undang undang nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Tenaga Kesehatan membuat Permohonan Surat
Penugasan Kewenangan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis kepada Direktur Rumah Sakit
melalui Kepala SDM rumah sakit.
2. Kepala SDM meneruskan surat permohonan
tersebut kepada Direktur Rumah Sakit.
3. Direktur Rumah Sakit memberikan disposisi
proses kredensial ke Komite Penunjang/ Komite
Tenaga Kesehatan Lain.
4. Komite Penunjang/ Komite Tenaga Kesehatan
Lain melalui Sub Komite Kredensialnya
melakukan proses kredensial dan rekredensial
terhadap petugas tenaga kesehatan tersebut.
5. Ketua Sub Komite Kredensial membuat surat
rekomendasi untuk dibuatkan Surat Penugasan
Keja Klinis (SPKK) dari Direktur RS dengan
melampirkan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
yang telah diasesment oleh sub komite kredensial
kepada Ketua Komite Penunjang/ Komite Tenaga
Kesehatan Lain.
6. Ketua Komite Penunjang/ Komite Tenaga
Kesehatan Lain membuat surat rekomendasi
untuk dibuatkan Surat Penugasan Keja Klinis
(SPKK) kepada Direktur RS dengan melampirkan
Rekomendasi dari Sub Komite Kredensial dan
Rincian Kewenangan Klinis yang telah
diasesment.
7. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Keja
Klinis (SPKK) atau (clinical appointment) untuk

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 11

 tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan
proses kredensial dengan rincian kewenangan
sesuai rekomendasi dari Komite Penunjang/
Komite Tenaga Kesehatan lain.

UNIT TERKAIT 1. Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lain RSUD

Sambas

2. Kepala Unit : Gizi, Farmasi, Radiologi, Fisioterapi,

Instalasi Pemelihara Sarana

3. Ketua panitia kredensial non keperawatan RSUD

Sambas

KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN

1. KEWENANGAN KLINIS GIZI

KEWENANGAN KLINIS AHLI GIZI

SETUJU
NO KOMPETENSI KET
M DS
Melakukan praktik kegiatan sesuai dengan kode etik
1
profesi
Merujuk pasien kepada profesional atau disiplin lain
2
bila diluar kemampuan kewenangan
3 Berpartisipasi dalam kegiatan profesi
Melakukan pengkajian diri sesuai dan berpartisipasi
4 dalam pengembangan profesi serta pengembangan
seumur hidup
Berpartisipasi dalam penyusunan kebijakan
5 pemerintah dalam bidang pangan, ketahanan pangan,
pelayanan gizi dan kesehatan
Menggunakan teknologi mutahir untuk kegiatan
6
komunikasi dan informasi
Mengawasi dokumentasi pengkajian dan intervensi
7
gizi
8 Memberikan pendidikan gizi dan praktik kegizian
Mengawasi konseling, pendidikan dan atau
intervensi lain dalam promosi kesehatan atau
9
pencegahan penyakit yang diperlukan dalam terapi
gizi untuk keadaan penyakit umum
Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi untuk
10
kelompok sasaran tertentu
Mengkaji ulang dan mengembangkan materi
11
pendidikan untuk populasi sasaran tertentu
Berpartisipasi dalam menggunakan media massa
12
untuk promosi pangan dan gizi
Menginterpretasikan dan memadukan pengetahuan
13
ilmiah terbaru dalam praktik kegizian
Mengawasi perbaikan mutu pelayanan gizi dalam
14
rangka meningkatkan kepuasan pelanggan
Mengembangkan dan mengukur dampak dari
15
pelayanan praktik kegizian

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 12

 Mengawasi pengumpulan dan penggunaan serta
16
kewenangan praktik kegizian
17 Berpartisipasi dalam pendayagunaan SDM
Berpartisipasi dalam pengelolaan sarana fisik
18 termasuk pemeliharaan peralatan dan merancang
ulang unit-unit kerja
Mengawassi SDM, keuanga, fisik, materi dan
19
pelatyanan secara terapdu

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Mengawasi produksi maksnaan yangf sesaui dengan
20
pedoman gizi biaya dan daya terima pasien
Mengawasi pengembangan dan atau meodifikasi
21
resep formula
mengawasi menterjmahkan kebutuhan gizi menjadi
22
menu makanan kelompok sasaran
Mengawasi rancangan menu sesuai dengan
23
kebuhtuhan dan status kesehatan dan produksi gizi
Berpartisipadi dalam melakukan penilaian cita rasa
24
makanan dan produk gizi
25 Mengawasi sistem distribusi dan pelayanan makanan
26 Meneglola makanan dan sanitasi makanan
Mengawasi penapisan gizi untuk individu atau
27
kelompok
Mengeawasai openuilaian gizi pasien dengan kondisi
28
kesehatan umumm (obesitas, hipertensi dll)
Menilai status gizi individu dengan kondisi
29
kesehatan komplek (ginjal, gizi burtuk dll)
Memilih menerapkan dan mempersiapkan standar
30 makanan terutama dalam memenuhi kebutuhan gizi
yang digunakan termasuk kebutuyhan makro
Mengemabngkan dan mempersiapkan rencana
31
pembelian makanan kebutuhan
Mengembangkan dan memodifikasi kegiatan
32
pelayanan yang diberikan pada pelayanan
Melakukan komponen pelayanan gizi dalam forum
33 diskusi tim medis untuk tindakan rencana rawat jalan
pasien
Mengkoordinasi dan memodfikasi kegiatan perantara
34
pemberi pelayanann
Merujuk psien pada pelayanan kesehatan masyarakat
35
yang sesuai dengan kesehatabn umum dan gizi
Mengawasi penap[isan status gizi kelompok
36
amsyarakat
Melakukan pelayanan gizi pada berbagai kelompok
37 masyarakat sesuaid engan budaya agama, dalam daur
kehidupan
Melakukan oprogram promosi kesehatan atau
38
program pencegahan penyakit
berpartisipasi dalam mengembagkan dan evaluasi
39
program gizi opangan dan gizi masyarakat
Mengawasi pangan pangan dan p[rogram gizi
40
msayrakat
41 Berpartispiasi dan kegiatan praktik kegizian
Mengelola pemantauan asupan makanan dan gizi
42
pasien

KEWENANGAN KLINIS TERAMPIL GIZI

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 13

 NO SETUJU
KOMPETENSI KET
M DS
1 Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik gizi
2 Merujuk pasien pada ahli lain pada saat situasinya diluar
kompetensinya
3 Ikut aktif dalam kegiatan profesi gizi
4 Melakukan pengkajian diri
7 Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan informasi dan
komunikasi
8 Mendokumentasi kegiatan pelayanan gizi
10 Mendidik pasien dalam rangka promosi kesehatan, pencegahan
penyakit dan terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi
13 Menerapkan pengetahuan dan keterampilan baru dalam kegiatan
pelayanan gizi
14 Ikut serta dalam peningkatan kualitas pelayanan atau praktik dietetik
untuk kepuasan konsumen
15 Berpartisipasi dalam Pengembangan dan pengukuran kinerja dalam
pelayanan gizi
16 Berpartisipasi dalam proses penataan dan pengembangan organisasi
17 Ikut serta dalam penyusunan rencana operasional dan anggaran
institusi
18 Berpartisipasi dalam penetapan pelayanan gizi
19 Ikut serta dalam produk pelayanan gizi
20 Ikut serta dalam sarana prasarana gizi
23 Menyelia produksi makanan yang kecukupan gizi, biaya dan atau daya
terima
24 Mengembangkan dan atau memodifikasi resep formula
(mengembangkan mutu resep dan makanan formula)
25 Menyusun standar makanan (menterjemahkan kebutuhan gizi ke dalam
makanan) untuk kelompok sasaran
26 Menyusun menu untuk kelompok sasaran
27 Melakukan uji cita rasa/uji organoleptik makanan
28 Menyelia pengadaan dan distribusi bahan makanan serta transportasi
makanan
29 Mengawasi atau menyelia masalah makanan dan sanitasi dalam
penyelenggaraan makanan
31 Melakukan pengkajian gizi tanpa komplikasi (dengan kondisi
kesehatan umum misalnya, hipertensi jantung, obesitas)
32 Membantu dalam pengkajian gizi pada pasien dengan komplikasi
(misalnya penyakit ginjal, multisistem organ vailure, trauma)
33 Membantu merencanakan dan mengimplementasikan rencana asuhan
gizi pasien
34 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan gizi dari makanan pasien
35 Berpartisipasi dalam pemilihan formula interal serta monitoring dan
evaluasi penyediaannya
36 Melakukan rencana perubahan diet
37 Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan untuk mendiskusikan
terapi dan rencana pemulangan pasien
44 Berpartisipasi dalam penataan pelayanan gizi

2. KEWENANGAN KLINIS TENAGA PERAWAT GIGI

KEWENANGAN KLINIS TENAGA PERAWAT GIGI

Melakukan Perawatan Gigi dan Mulut

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat
a
kesehatan gilut
b Mampu melakukan pelatihan kader kesehatan gigi
c Mampu membuat dan menggunakan media komunikasi

Upaya Pencegahan Penyakit Gigi

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 14

 SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
a Mempersiapkan pemeriksaan gigi dan mulut
Mampu mengidentfikiasikan teknik menyikat gigi yang
b
baik
c Mampu melakukan scalling
Mampu melakukan pembersihan plak ekstansik stanning
d
dan kalkulus
e Mampu melakukan topiklasi aplikasi
f Mampu melakukan fisure scallant
Mampu memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien
g
umum rawat inap

Kegiatan Penyembuhan Penyakit Gigi

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Mamapu melajkukan tindakan pengobatan darurat sesuai
1
standar peklayanan
mampu melakukan penambalan gigi susu dua bidang
2
dnegan bahan tumpatan amalgram/sewarna gigi
Mampu melakuakan penambalan gigi teteap dua bdaionag
3
dengan bahan tumpatana amalgram/sewarna gigi
Mampu melakukan pencabutan gigib susu denghan
4
topikal anestesi atau infiltrasi anestesi
mampu melajkukan pencabutan gigibtetap akar tunggal
5
dengan infiltrasi anestesi
6 Mampu melakukan perawatan paska tindakan

Kegiatan Mendiagnosa Gigi

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
1 Mampu menindentfikasi tanda-tanda penyakit gilut
2 Mampu mendiagnosa penyakit gilut
3 Mampu melakukan komunikasin terupetuik
Mampu mengola pasien dari tahap orintasi pelaksanaan
4
sampai terminasi

Kegiatan Manajerial

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
1 Mampu mengenal bisnis kesehatan gigi
2 Mampu mengelola doikumentasi di klinik gigi
Mampu menguasai sistem inventarisasi pengiriman dan
3
penerimaan barang
4 Mampu mengetahui ruang lingkup askes
3 Mampu memahami sistem finansial
4 Mampu mengetahui hukum etik dalam praktik
Melakukan higiene kesgi

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
1 Mampu melakukan higiene petugas kesehatan gilut

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 15

 2 Sterilisasi alat-alat kesgi
3 Mampu memelihara alat-alat kesgi
4 Mampu melakukan higiene lingkungan kerja
Kegiatan

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
1 Mampu menguasai sistem perjanjian dengan pasien
2 Mampu mencatat RM
Mampu mempersiapkan kebutuhan dokter gigi pada
3
prosedur pelayanan Kesgi

3. KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER

KEWENANGAN KLINIS RADIOGRAFER

a. Kompetensi Radiodiagnostik Konvensional

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
1 Melaksanakan radiografer perut dan abdomen
2 Unit kompetensi melaksanakan radiografi dada dan torak
Unit kompetensi melaksanakan radiografi tulang
3
belakang/colonavertebralis
4 Unit kompetensi melaksanakan radiografi kepala/schedel
Unit kompetensi melaksanakan radiografi tulang
5
wajah/facial bone
Unit kompetensi melaksanakan radiografi tulang
6
panggul/pelvis
7 Unit kompetensi melaksanakan radiografi bond survey
Unit kompetensi melaksanakan radiografi gigi geligi dan
8
panoramik
Unit kompetensi melaksanakan radiografi pernafasan
9
/respiratoris
Unit kompetensi melaksanakan radiografi saluran
10
percernaan/dikestifus
Unit kompetensi melaksanakan radiografi saluran
11
kencing/urenarius
Unit kompetensi melaksanakan radiografi sistem
12
reproduksi/genitali
Unit kompetensi melaksanakan radiografi
13
persyarafan/neurologis
14 Melaksanakan radiografi alat gerak atas
15 Melaksanakan radiografi alat gerak bawah
16 Melaksanakan radiografi sistem hormon
17 Melaksanakan radiografi pembuluh darah arteri
18 Melaksanakan radiografi pembuluh darah vena
19 Kompetensi upaya proteksi radiasi
20 Kompetensi implementasi QA/QC

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 16

 b. Unit kompetensi KIA/Imaging USG

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
1 Unit kompetensi melaksanakan scaning liver
2 Unit kompetensi melaksanakan scaning empedu
3 Unit kompetensi melaksanakan scaning aorta abdomenalis
4 Unit kompetensi melaksanakan scaning vena cava inferior
5 Unit kompetensi melaksanakan scaning pelvis
6 Unit kompetensi melaksanakan scaning obstetrik
7 Unit kompetensi melaksnakan scaning payudara
8 Unit kompetensi melaksanakan scaning tiroid
9 Unit kompetensi melaksanakan scaning scrotom
10 Unit kompetensi melaksanakan scaning neonatal
11 Unit kompetensi melaksanakan scaning ginjal
12 Unit kompetensi melaksanakan scaning pankreas
13 Unit kompetensi melaksnakan scaning limpa
14 Unit kompetensi QA/QC

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 17

 4. KEWENANGAN KLINIS REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN

KEWENANGAN KLINIS REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN

a. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan

Kesehatan dan Tindakan Medis

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat
1 bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem
pelaporan morbiditas yang diharuskan
Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan
2 tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB,
epidemologi dan lainnya
Mengelola indeks-indeks penyakit dan tindakan
guna kepentingan lain medis dan statistik serta
3
permintaan informasi pasien secara tepat dan
terperinci
4 Menjamin validasi data untuk registrasi penyakit
Mengembangkan dan mengimplementasikan
5
penunjuk standar koding dan penyajian
Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk
memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data
6
pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal
penyakit yang dikembangkan
Menentukan kode diagnosis pasien sesuai dengan
7 petunjuk dan peraturan pada pedoman buku, ICD
yang berlaku (ICD 10 volume 2)

b. Aspek Hukum dan Etika Profesi

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada
1
pasien maupun pihak-pihak ketiga
2 Menyiapkan informasi pasien bagi yang berhak
Melaksanakan keterampilan dan prosedur terkait
3
dengan peraturan pendokumentasian
Melakanakan kebijakan dan prosedur akses dalam
4
pendelegasian informasi
Mengkoordinasikan komite keamanan informasi
5
kesehatan
Membuat pedoman training peraturan-peraturan dan
6 prosedur yang terkait dengan formasi pelayanan
pasien
Menjaga keamanan alur permintaan informasi
7
kesehatan pasien
8 Memelihara kerahasiaan informasi pasien
Mengidentfikasi resiko tinggi dalam kerahasiaan
9
informasi kesehatan
Mengevaluasi faktor resiko dalam
10
pendokumentasian kerahasiaan informasi kesehatan

c. Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi
kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan dibidang kesehatan

NO KEWENANGAN KLINIS SETUJU KET

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 18

 M DS
Meregistrasi atas semua kunjungan yang ada
1 difasilitas pelayanan ksesehatan (registrasi pasien
RI/RJ)
Memberikan nomor rekam secara beruruan dan
2 sistematis berdasarkan sistem yang digandakan
/penomoran seri, unit, seri unit.
Menulis nama pasien dengan baik dan benar sesuai
3
dengan sistem yang digunakan
4 Membuat indeks pasien /kartu atau media lainnya
Menyusun rekam medis dengan baik dan benar
5
berdasarkan SOP yang ada
Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan
6
tepat meliputi kebenaran identfifikasi
Mengambil kembali dengan tepat rekam medis yang
7 diperlukan untuk memenuhi kebutuhan asuhan
pasien dan berbagai kebutuhan jamnya
Melakukan penyusutan/retensi rekam medis
8 berdasarkan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku
9 Mendesain formulir rekam medis
Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan
meliputi: a. Kebenaran identifikasi, b. adanya
10
laporan-laporan yang penting, c. otentikasi, d.
pendokumentasian yang baik
Menyimpan rekam medis berdasarkan sistem yang
11 digunakan (straight numerical, middle digit dan
terminal digit filing system)
Mengambil kembali (retrieval) dengan cepat rekam
12 medis yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
asuhan pasien dan berbagai kebutuhan lainnya
Melakukan penyusutan (retensi) rekam medis
13 berdasarkan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku
14 Mendisain formulir rekam medis

d. Perekam Medis Mampu Merencanakan, Melaksanakan, Mengevaluasi dan

Menilai Mutu Rekam Medis
SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu QA
1
rekam medis
Melaksanakan pemeriksaan ulang (quality review)/
2
MIK
Melakukan analsis untuk mengkaji kekuatan,
3
kelemahan, peluang dan ancaman/SWOT
Menyelenggarakan kegiatan yang merupakan
4
prioritas sasaran mutu MIK
Melakukan penilaian dan memberikan solusi
5
terhadap sistem komputerisasi layanan RM
Mempersiapkan untuk bahan akreditasi resensi dan
6 sertifikasi dalam memenuhi standar akreditasi dan
kebijakan yang terkait dengan RM
Memonitoring kesesuaian kebijakan dan prosedur
7
agar tetap relevan dengan manajemen data klinis
Meningkatkan kualitas data klinis dalam proses
8
menjaga mutu rekam medis

e. Perekam Medis Mampu Menggunakan Statistik Kesehatan Untuk Menghasilkan

Informasi dan Perkiraan (Forcasting) yang Bermutu Sebagai Dasar
Perencanaan dan Pengambilan Keputusan di Bidang Pelayanan Kesehatan

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 19

 SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Mengidentifikasi informasi nyang dibutuhkan
1
sebagai dasar pengambilan keputusan
Mendesain formulir untuk tahap pengumpulan data
2
kesehatan
Mengumpulkan data untuk manajemen mutu,
manajemen penggunaan, manajemen resiko dan
3
penelitian lain yang berhubungan dengan asuhan
pasien
Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi
4
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan
5 melakukan analisis statistik sederhana
mendemonstrasikan atau presentasi data dan laporan
6
ke berbagai pihak
menggunakan aplikasi komputer untuk
7 pengumpulan, pengolahan dan penyajian informasi
kesehatan
memberi kontribusi penggunaan fungsi data klinis,
8
administrasi dan data eksternal
mengumpulkan dan menganalisis data untuk
9
(kebutuhan khusus) proyek riset klinis
menerapkan rencana manajemen kualitas data
10
(menjaga konsistensi data)
monitoring pelaksanaan kebijakan dan prosedur
11
manajemen sumber data organisasi
mengelola kualitas data di sarana pelayanan
12
kesehatan

f. Perekam Medis Mampu Berkolaborasi Inter dan Intra Profesi Yang Terkait

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Melaksanakan komunikasi efektif dengan semua
1
tingkatan
Mengikuti berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi
2 kesehatan, non kesehatan dan antarv organisasi yang
berkaitan dengan profesi
Memberikan informasi database, MIK dengan
3
efisien dan efektif
Mengidentifikasi kebutuhan informasi bagi
4
pelanggan baik internal dan eksternal
Melaksanakan komunikasi dengan teknologi
5
mutakhir (internet, email, fax, dll)
Melaksanakan negosiasi dan advokasi tentang
6
pelayanan rekam medik (MIK)
Memberikan konsultasi dalam pengelolaan
7 informasi kesehatan sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya
Menjalin kerjasama bagian sistem informasi rumah
8
sakit dalam pengembangan teknologi baru
Memberi konsultasi pendidikan dan latihan bagi
9
pengguna layanan informasi

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 20

 5. KEWENANGAN KLINIS APOTEKER
a. Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian secara Profesional Dan Etik

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Menguasai Kode Etik yang Berlaku dalam Praktik
Profesi.
2 Mampu menarapkan Praktik Kefarmasian secara Legal
dan Profesional sesuai Kode Etik Apoteker Indonesia.
3 Memiliki Keterampilan Komunikasi
4 Mampu Berkomunikasi dengan Pasien
5 Mampu Berkomunikasi dengan Tenaga Kesehatan
6 Mampu Berkomunikasi Secara Tertulis
7 Mampu Melakukan Konsultasi/Konseling Sediaan
farmasi dan Alat Kesehatan (Konseling Farmasi)

b. Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait dengan Penggunaan Sediaan Farmasi

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Mampu Menyelesaikan Masalah Penggunaan obat yang
1
rasional

2 Mampu MelakukanTelaah PenggunaanObat Pasien

3
Mampu Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
4
Mampu Melakukan Evaluasi Penggunaan Obat
5 Mampu Melakukan PraktikTherapeutic Drug
Monitoring (TDM)
6 Mampu Mendampingi Pengobatan dan diri
(Swamedikasi) oleh Pasien

c. Mampu Melakukan Dispensing Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Mampu Melakukan PenilaianResep

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 21

 2 Melakukan Evaluasi Obat Yang Diresepkan

Melakukan Penyiapan Dan Penyerahan Obat Yang

3
Diresepkan

d. Mampu Memformulasi dan Memproduksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan sesuai
Standar yang Berlaku.

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1
Mampu Melakukan Persiapan Pembuatan/ProduksiObat
2 Mampu Membuat Formulasi dan Pembuatan/Produksi
Sediaan Farmasi
3 Mampu Melakukan iv-Admixture dan
MengendalikanSitostatika/Obat Khusus*
4 Mampu Melakukan PersiapanPersyaratanSterilisasi Alat
Kesehatan
5 Mampu Melakukan Sterilisasi Alat Kesehatan Sesuai
Prosedur Standar

e. Mempunyai Keterampilan Komunikasidalam Pemberian Informasi Sediaan Farmasi

Dan Alat Kesehatan

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Mampu Melakukan Pelayanan Informasi Sediaan
Farmasi
2 Mampu Menyampaikan Informasi Bagi Masyarakat
dengan Mengindahkan Etika Profesi Kefarmasian

f. Mampu Berkontribusi Dalam Upaya Preventif dan Promotif Kesehatan Masyarakat

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Mampu Bekerjasama Dalam Pelayanan Kesehatan
Dasar

g. Mampu Mengelola Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatansesuai Standar yang Berlaku.

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
Mampu Melakukan Seleksi Sediaan Farmasi Dan Alat
Kesehatan
Mampu Melakukan Pengadaan Sediaan Farmasi Dan
Alat Kesehatan
Mampu Mendesain, Melakukan Penyimpanan Dan
Distribusi Sediaan Farmasi Dan Alat Kesehatan

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 22

 Mampu Melakukan Pemusnahan Sediaan Farmasi Dan
Alkes sesuai Peraturan
Mampu Menetapkan Sistem dan Melakukan Penarikan
Sediaan Farmasi Dan Alkes
Mampu Mengelola Infrastruktur Dalam Pengelolaan
Sediaan Farmasi dan Alkes

h. Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan Mampu Membangun Hubungan Interpersonal

Dalam Melakukan Praktik Profesionai Kefarmasian

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1
Mampu Merencanakan Dan Mengelola Waktu Kerja
2 Mampu Optimalisasi Kontribusi Diri Terhadap
Pekerjaan
3
Mampu Bekerja Dalam Tim
4
Mampu Membangun Kepercayaan Diri
5
Mampu Menyelesaikan Masalah
6
Mampu MengelolaKonflik

i. Mampu mengikuti Perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang Berhubungan

dengan Kefarmasian

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1 Belajar Sepanjang Hayat dan Kontribusi untuk
Kemajuan Profesi
2 Mampu Menggunakan Teknologi Untuk Pengembangan
Profesionalitas

6. KEWENANGAN KLINIS TENAGA ANALIS KESEHATAN

KEWENANGAN KLINIS TENAGA ANALIS KESEHATAN

SETUJU KET
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1. Mencatat dan memproses data
2. Menganalisa data dan hasil dari laporan
3. Menggunakan prianti lunak di lab
4. Membaca dan memahami alat lab dalam bahasa inggris
5. Membaca dan memahami prosedur lab dalam bahasa
inggris
6. bekerja aman sesuai dengan prosedur kebijakan
7. menerapkan dan meonitor proses manajamen resiko
dihbuungkan dnegan K3 dan kebijakan serta prosedur
yang berhubungan dnegan lingkungan
8. Berkomunikasi dengan orang lain
9. menyediakan informasi utuk pelanggan
10. Mengembangkan danmemelihara doukunmen lab
11. membuat kontribusi untuk emncapai tujuan kualitas
12. memahami praktik laborat yang benar

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 23

 13. menerapkan sistem kualitas dna proses yang
berkelanjutan
14. memelihara sistem mutu dan proses peningkatan sisten
mutu yang berkelanjutan
15. melaksanakan sistem audit internal
16. memelihara laborat agar sesuai tujuan
17. memelihara dan mengintrol stok bahan kimia
18. petunjuk bahan pemeliharaan acuan
19. menajalankan rencana kerja yang telah ditetapkan
20. penjadwalan kerja lab untuk kelompok kecil
21. mengawasi operasional lab
22. mengelola proyek yang komplek
23. menangani dan mengangkut sampel
24. menerima dan menyiapkan untuk tes patologi
25. mendapatkan sampel representatif sesuai dengan
rencnan pengambilan sampel
26. melakaukan tes dasar
27. mealkukan proseudr pewarnaan preparat olesan,
hapusan dan preparat utuh
28. mempersiapkan , memeotong jaringan tubyh dan
hewan
29. prosedur pemeriksaan lanb biologi/mikroenumerasi
30. Mengkalibrasi peraslatan pengujian dan membantu
pemeliharaannya
31. menyiapkan larutan kerja
32. menyiapkanm media kultur
33. teknik aseptik
34. melakukan tes /prosedur instrumen spektroskopi
35. melakqukan pengujian/prosedur analisis secara
kromatograifi
36. melakuakn pengujian/prosedur analisis secara
elektrokimia
37. menampilkan uji/prosedur non instrumental
38. membeuat, menstandasarisasi dan menggunkana
larutan
39. melakukan pemeriksaan mikrobiologi (makanan)
40. mengkalibrasi dan memelihara instrumen
41. melakukan pemeriksaan mikrobiologi (patolologi)
42. Melakukan pemeriksaan hematologi
43. bentuk tes histologikal
44. melakukan uji patologi kimiawi
45. menggunakan teknik-teknik kromatografi
46. melakukan pemeriksaan imunohematologi
47. melakkukan kerja lapanagn
48. memilih metode uji
49. bekerja secara efisien sebagai bagian dari tim
50. pelatihan kelompok kecil
51. mengatur dan mengembangjkan tim
52. Mencatat dan memproses data

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 24

 7. KEWENANGAN KLINIS SANITARIAN

KEWENANGAN KLINIS SANITARIAN

SETUJU
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
Melakukan pemeriksaan kualitas fisik air dan limbah
1
cair
Melakukan pemeriksaan kualitas kimia air dan limbah
2
cair
Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi air dan
3
limbah cair
Melakukan pemeriksaan kualitas fisik
4 udar/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatann
angin & radiasi
5 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia udara
Melakukan pemeriksaan kualitas fisik makanan dan
6
minuman
7 Melakukan survei vektor dan binatang pengganggu
Melakukan pengukuran kuantitas (debit) air dan air
8
limbah
9 Melakukan analisis dampak kesling
Merancang, mengoperasikan dan memelihara peralatan
10
pengelola sampah
Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan
11
(komunikasi)
12 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen
13 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya
Melakukan pengendalian vektor dan binatang
14
pengganggu
15 Melakukan pengelolaan pembuangan tinja
Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan
16
berbahaya dan beracun (B3)
17 Melakukan surveilance penyakit berbasis lingkungan
18 Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan

BUKU PUTIH TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN RSUD SAMBAS Page 25