SURAT PENUGASAN KLINIS KERJA (SPKK) TENAGA KEPERAWATAN

No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan
pemberian kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Ns.Andrian,S.Kep
Pendidikan : Ners
Jenjang Karir : PK III

1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
delineation of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

1
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No :
KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
3. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Nurhakim ArmedoS.Kep,Ners

Pendidikan : Ners
Jenjang Karir : PK I

4. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
delineation of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
5. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
6. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang BersangkutaN

2
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019

I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No :
KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2.Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Yuni Marlina Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II

7. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
delineation of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
8. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
9. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

3
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Asfariansyah Erik AE,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II

1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

4
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Edy Sopyan Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

5
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Fadel V azra,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II

1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkuta

6
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Frima Efriansyah,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

7
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama :Andri adi,.Kep,Ners

Pendidikan : Ners
Jenjang Karir : PK I
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Ditetapkan di : Bayung Lencir
Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

8
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama :Nira Kartika,S.Kep,Ners

Pendidikan : Ners
Jenjang Karir : Pra PK

1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

9
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Ilfe Jandwi,,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK

1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

10
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Siti Fatimah,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

11
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Yuni Susanti,S.Tr.Keb

Pendidikan : DIV Kebidanan
Jenjang Karir : Pra PK

1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis

perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

12
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Yunita Anggun ,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkuta

13
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Endang Apriani,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

14
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Obbi Messa,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

15
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Aditya,Am.Kep
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

16
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Victor Nicolas,S.Kep,Ners

Pendidikan : Profesi Ners
Jenjang Karir : PK I
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

17
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Rani Kartika,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK I
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

18
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Minarti Agustini,S.Kep,Ners

Pendidikan : Profesi Ners
Jenjang Karir : PK III
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

19
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Endang Apriani,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

20
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Resa Mawaranti,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK I
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

21
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Tomi Wijaya,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK I
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

22
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Salmawati,S.Kep,Ners
Pendidikan : Profesi Ners
Jenjang Karir : PK III
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

23
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Siti Sarah,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

24
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Dermawan Sihombing,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

25
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Ria Helizah,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

26
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Rismawati,S.Kep,Ners
Pendidikan : Ners
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

27
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Lilik Sriwahyuni,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

28
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Rizki Amelia,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

29
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Desi Anggraini,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK I
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

30
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Nopri Firmansyah,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

31
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Emapun,Am.Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK III
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

32
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Nini Anggraini,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

33
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Resta Awaliya,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

34
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Renita Sahara,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

35
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Islamianti,Am.Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

36
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Agnes Zet,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

37
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Fitri Sandra,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

38
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Eka Natalia,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK III
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

39
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Tomi Mediansa,AM.KG

Pendidikan : DIII Keperawatan Gigi
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

40
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Nella Kartimasarora,AM.KG

Pendidikan : DIII Keperawatan Gigi
Jenjang Karir : PK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

41
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Nira Kartika,S.Kep,Ners

Pendidikan : Ners
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

42
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Eka Natalia,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : PK III
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

43
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Deris Udarni,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

44
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Lola Pitaloka,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

45
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Diana Rahmawati,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

46
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Siti Fatimah,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

47
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Widianto,Am.Kep
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

48
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Siti Rohmah,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

49
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Dewi Mayang Sari,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

50
SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Sari Purnama,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

51
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Esti Purnamayanti,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

52
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Lili Mustika,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

53
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama :Siti Fatimah,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

54
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Annisatun Azizah,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

55
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Pitaloka Siti Fatimah,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

56
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Silvia Oktavia,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

57
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Neta Piktaria,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

58
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Meta Wulandari,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK I
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

59
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Warisah, Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : BK II
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

60
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Santiya,Am.Kep
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

61
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Sugeng Wibowo,Am.Kep

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

62
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Fitri Monica,Am.Keb

Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra BK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

63
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Yulinda,Am.Kep
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

64
 SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
No : KPS/ /RSUD-BL/I/2019
I. Dasar
1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan RSUD Bayung Lencir No
: KPS/ /RSUD-BL/I/2019 tanggal 4 januari 2019 Tentang usulan pemberian
kewenangan klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanaan asuhan langsung Klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK).
II. Menugaskan :
Memberikan penugasan klinis kepada tenaga keperawatan

Nama : Lely Mulya,Am.Kep

Pendidikan : DIII Keperawatan
Jenjang Karir : Pra PK
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis
perawatan jiwa sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) delineation
of vlinicial privilege sebagai mana terlampir dalam lampiran
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat
dicabut,ditambah,direvisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses
kredensial oleh sub komite Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan Klinis (SPK) ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Surat penugasan klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Bayung Lencir

Pada Tanggal : Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 19810313 201001 2 015

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kasie Pelayanan RSUD Bayung Lencir
2. Kasie Keperawatan RSUD Bayung Lencir
3. Ketua Komite Keperawatan RSUD
4. Sub Komite Kredensial RSUD
5. Yang Bersangkutan

65