YAYASAN WAKAF AL-FATAH AMBON

RSU. AL-FATAH AMBON

Jln. Sultan Babullah Ambon 97126
Telp. (0911) 343848 (Direktur)
354407 (UGD) 342959 (Kebidanan) Fax. (0911) 343428

SURAT REKOMENDASI

No : Ambon, ……………………..
Lamp :
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik Kepada Yth
Direktur RSU Al Fatah
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama:

Nama : ………………………………………………………………….

NIP/NIK : …………………………………………………………………..

Ruangan/Instalasi : …………………………………………………………………..

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite Keperawatan RSU Al Fatah Ambon.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur kami ucapkan
Terima Kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ambon, ……………………2017
Ketua Komite Keparawatan
RSU Al Fatah Ambon

H.Ayub Uluputty,BSC
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

NO DAFTAR Proses Kredensial

KEWENANGAN KEMAMPUAN Review Rekomendasi
KLINIS SAAT INI S T