SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG
NOMOR : SK/009/KPS/X/2015

TENTANG

SUSUNAN PANITIA AD HOC KREDENSIAL KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG

Menimbang : a. bahwa setiap tenaga kesehatan, termasuk tenaga keperawatan yang

bekerja melakukan praktik keperawatan harus sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Ambarawa Kabupaten Semarang;
b. bahwa untuk melaksanakan praktik keperawatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan rumah sakit, perlu dilakukan
proses kredensial keperawatan;
c. bahwa kredensial keperawatan adalah proses review, telaah dan
validasi terhadap dokumen pendidikan, pelatihan, pengalaman
pekerjaan, sertifikasi, lisensi dan dokumen profesional lainnya yang
dimiliki oleh tenaga keperawatan. Proses kredensial memberi
keputusan dan menjamin apakah tenaga keperawatan yang
bersangkutan layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
melakukan asuhan keperawatan di rumah sakit;
d. bahwa kredensial keperawatan dilakukan oleh Panitia Ad Hoc
Kredensial Keperawatan yang memiliki kemampuan untuk melakukan
kredensial keperawatan dengan tepat dan benar.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun
2013 tentang Komite Keperawatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2001 tentang Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun
2010 tentang Ijin Penyelenggaraan Praktik Keperawatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1239/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat;
9. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Kepala
BKN Republik Indonesia Nomor 733/Menkes/SKB/VI/2002,
Nomor 10 Tahun 2002 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan
Fungsional Perawat;
 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1280/Menkes/SK/X Tahun 2002 tentang Petunjuk Teknis Jabatan
Fungsional Perawat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
558/Menkes/SK/VI Tahun 2002 tentang Pola Karir Pegawai Negeri
Sipil di Jajaran Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045
Tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008
tentang Tata Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2011 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Ambarawa.

MEMUTUSKUAN :
Menetapkan :
Pertama : Susunan Panitia Ad Hoc Kredensial Keperawatan Rumah Sakit Umum
Daerah Ambarawa Kabupaten Semarang, sebagaimana dimaksud dalam
lampiran Surat Keputusan ini;
Kedua : Panitia Ad Hoc Kredensial Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah
Ambarawa Kabupaten Semarang, sebagaimana dimaksud dalam diktum
pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud
dalam lampiran Surat Keputusan ini;
Ketiga : Biaya yang timbul akibat adanya Surat Keputusan ini, dibebankan
kepada anggaran BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa;
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan atau masalah yang mendesak, maka
akan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Ambarawa
Tanggal : 1 Desember 2015

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Kabupaten Semarang

dr. RINI SUSILOWATI, M.Kes, MM

NIP. 19610506 198910 2 001
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Ambarawa
Nomor : SK/009/KPS/X/2015
Tanggal : 1 Desember 2015

SUSUNAN PANITIA AD HOC KREDENSIAL KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

No Nama Jabatan Kedinasan Jabatan Kepanitiaan

1 dr. Rini Susilowati, M.Kes, MM Direktur Pelindung

2 Ahmad Choiri, S.Kep Manajer Ruang IBS Ketua
3 Sudrisman, S.Kep Manajer Ruang Melati Sekretaris
4 Tri Wahyuningsih, S.Kep Case Manajer Anggota
5 Nur Wulandari, S.ST.Keb Case Manajer Anggota
Ketua Tim
6 Sri Handayani, S.Kep Anggota
Ruang Wijaya Kusuma
7 Wuri Handayani, S.Kep, Ns Manajer Ruang Anyelir Anggota
8 Mustain, S.Kep, Ns Manajer Ruang IGD Anggota
9 Zaenal Ma’arif, S.Kep Manajer Ruang ICU Anggota
10 Hamida R, S.Kep Manajer Ruang Anggrek Anggota
Perawat Pelaksana
11 Sri Sunarti, AMK Anggota
Ruang Endoscopy
12 Meisasi W, S.Kep, Ns Ketua Tim Ruang Asoka Anggota
13 Ririn Wahyuningsih, AMdKeb Manajer Ruang Bougenvile Anggota

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Kabupaten Semarang

dr. RINI SUSILOWATI, M.Kes, MM

NIP. 19610506 198910 2 001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Kepala Bidang Keperawatan dan Penunjang Non Medik;
2. Ketua komite PPI;
3. Manajer ruang IRI;
4. Manajer ruang IRJ;
5. Manajer ruang IBS;
6. Manajer ruang ICU;
7. Manajer ruang IGD;
8. Yang bersangkutan;
9. Arsip.
 Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Ambarawa
Nomor : SK/009/KPS/X/2015
Tanggal : 1 Desember 2015

URAIAN TUGAS
PANITIA AD HOC KREDENSIAL KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

Uraian tugas Panitia Ad Hoc Kredensial Keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Mempersiapkan kewenangan klinis mencakup kompetensi sesuai area praktik yang ditetapkan
oleh rumah sakit.
2. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria sesuai dengan persyaratan kredensial.
3. Melakukan asesmen kewenangan klinis dengan berbagai metode yang disepakati.
4. Memberikan laporan hasil kredensial keperawatan kepada Ketua Komite Keperawatan,
sebagai bahan rekomendasi untuk memperoleh Surat Penugasan Kewenangan Klinis (SPKK)
dari Direktur Rumah Sakit.
5. Melakukan kredensial ulang (rekredensial) secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Kabupaten Semarang

dr. RINI SUSILOWATI, M.Kes, MM

NIP. 19610506 198910 2 001