Lumajang, ……………, 2018

LAPORAN HASIL KREDENSIAL- REKREDENSIAL STAF

KEPERAWATAN

Kepada
Yth. Ketua Komite Keperawatan
di
Tempat.

Dengan hormat.

Setelah dilakukan proses * kredensialing/rekredensialing bagi tenaga

perawat/bidan di bawah ini.

Nama :
Latar belakang pendidikan :

Berdasarkan kajian dan evaluasi dari kewenangan kerja klinis (clinical

privilege) yang diajukan oleh yang bersangkutan, kami dari sub komite
kredensial memberikan rekomendasi berupa:
1. *BISA/ BELUM BISA/ TIDAK BISA, diterima sebagai staf keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pasirian (kepada perawat yang melamar
untuk menjadi staf keperawatan)
2. Staf perawat/bidan yang ingin memperpanjang izin melakukan pelayanan
rekomendasi kami *:
a. kewenangan kerja klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan kerja klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan kerja klinis yang bersangkutan dikurangi;
d. kewenangan kerja klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
e. kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan kerja klinis yang bersangkutan diakhiri
dengan alasan :

* ……………………………………………………………………………………..

• …………………………………………………………………………………….

Demikian laporan dari kami yang dapat disampaikan untuk ditindak lanjuti.
Atas perhatian dan kerja samanya disampaikan banyak terima kasih

Lumajang,…………….2018

Anggota : Ketua Sub Komite Kredensial

1. ..................................................

2. ...................................................
(.................................)

* beri garis bawah dan paraf pada option yang dipilih