Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu)
Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit …………………………
di Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Lumajang,………………….
Pemohon

………………………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diperiksa
8. Sertifikat Pelatihan
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk bidan dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kebidanan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : ……………………………………………..
Kualifikasi : BIDAN PELAKSANA

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI DITOLAK
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
Mempersiapakan pelayanan
1. ˅ ˅
kebidanan
2. Melakukan penilaian masa gestasi ˅ ˅
Mempersiapakn pelayanan
3. kebidanan pada kasus ˅ ˅
kegawatdaruratan kebidanan
4. Anamnesa pada pasien fisilogis ˅ ˅
Anamnesa pada pasien pasien
5. patologis/kegawatdaruratan ˅ ˅
kebidanan
Melakukan pemeriksaan fisik
6. ˅ ˅
pasien fisilogis
Melakukan pemeriksaan fisik
7. pasien kegawatdaruratan ˅ ˅
kebidanan
8. Membuat diagnose kebidanan ˅ ˅
Kolaborasi dengan tim kesehatan
9. lain pada kasus kegawatdaruratan ˅ ˅
kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
10. ˅ ˅
tanpa masalah pada persalinan
kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisilogis
11. ˅ ˅
tanpa masalah pada persalinan
kala II
12. Melaksanakan asuhan kebidanan ˅ ˅
pada klien/pasien kasus fisilogis
 DISETUJUI DITOLAK
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
tanpa masalah pada persalinan
kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisilogis
13. ˅ ˅
tanpa masalah pada persalinan
kala IV
Mempersiapkan tindakan operatif
14. gynecologi/obstetric pada kasus ˅ ˅
sederhana
Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
15. tanpa masalah pada ibu hamil, ibu ˅ ˅
nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal dan suntik
16. Menilai kesejahteraan janin dan ibu ˅ ˅
17. Pertolongan persalinan fisiologis ˅ ˅
18. Heacting perineum drajad 1 ˅ ˅
19. Heacting perineum drajad 2 ˅ ˅
20. Monitor induksi/stimulasi ˅ ˅
21. Perawatan bayi baru lahir ˅ ˅
Asisten pemeriksaan:douglas
22. ˅ ˅
pungsi, gynecologi, USG
Asisten intra operatif:tindakan kuret,
23. ˅ ˅
marsupialisasi, biopsy
Melakukan KIE klien/pasien secara
24. ˅ ˅
individual
Melaksanakan asuhan kebidanan
pada klien/pasien kasus fisiologis
25. kesehatan reproduksi remaja dan ˅ ˅
menoupose, klikmaterium, bayi,
anak, dan AKDR
Melakukan rujukan klien/pasien
26. ˅ ˅
fisiologis
27. Melakukan pemasangan AKDR ˅ ˅
Melakukan pencabutan AKDR
28. ˅ ˅
dengan letak normal
29. Melakukan pemasangan AKBK ˅ ˅
Melakukan pencabutan AKBK
30. ˅ ˅
dengan letak normal
31. Imunisasi pada ibu hamil ˅ ˅
32. Episiotomi ˅ ˅
Melaksanakan asuhan kebidanan
33. pada klien/pasien pada kasus ˅ ˅
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan
34. kebidanan pada klien/pasien pada ˅ ˅
kasus kegawatdaruratan kebidanan
 DISETUJUI DITOLAK
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
Melaksanakan dokumentasi asuhan
35. kebidanan pada klien/pasien pada ˅ ˅
kasus kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan konseling pada
36. klien/pasien pada kasus ˅ ˅
kegawatdaruratan kebidanan
Pengambilan/penyediaan bahan
laboratorium dengan melakukan
37. pengambilan sediaan /bahan ˅ ˅
laboratorium dengan melakukan
pengambilan darah, urine.
Melakukan penialain pelvic,
38. termasuk ukuran dan struktur tulang ˅ ˅
panggul
39. Asistensi tindakan persalinan VE ˅ ˅
Asistensi tindakan persalinan
40. ˅ ˅
manual aid
Mempersiapkan tindkan operatif
41. ringan pada kasus gynecologi dan ˅ ˅
obstetric
42. Heacting perineum drajad 3 ˅ ˅
43. Eksplorasi/digital manual ˅ ˅
44. Manual plasenta ˅ ˅
45. Pengelolaan perdarahan ˅ ˅
46. Asistensi reparaired genetalia berat ˅ ˅
Melakuakan tindkan pertolongan
47. kegawatdaruratan pada bayi baru ˅ ˅
lahir
Melakukan rujukan klien/pasien
48. ˅ ˅
patologis
Mempersiapkan tindakan operatif
49. gynecologi dan obstetric pada ˅ ˅
kasus berat
Mempersiapkan tindakan operatif
50. khusus pada kasus gynecologi dan ˅ ˅
obstretric
Menerapkan data penelitian untuk
51. ˅ ˅
inovasi tindakan kebidanan
Mendesiminasikan teknologi
52. kebidanan untuk penelitian kualitas ˅ ˅
asuhan kebidanan
Melaksanakan tugas pengelola
53. rumah sakit sebagai pengawas ˅ ˅
keliling
Melaksanakan tugas pengelola di
rumah sakit sebagai penanggung
54. ˅ ˅
jawab sift tugas sore dan malam
hari

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Lumajang,............................
Pemohon

……………………………………………….