Nomor

:-

Prihal

: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Direktur RS Bangli Medika Canti
Di Tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasab klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf perawat di Rumah Sakit Bangli Medika canti
Demikian permohonan inin kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Bangli,...........................................
Pemohon

(.....................................................................)
NIK. ..........................................................
Berkas yg di lampirkan
1. Rincian kewenangan klinis yang diajukan
2. Foto copy STR
3. Foto copy Ijasah
4. Sertifikat-Sertifikat lainya

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT
Nama
Pendidikan
Tempat
Tahun lulus
Unit Kerja

No
.

:
:
:
:
:

Rincian Kewenangan Klinis Perawat

Permohonan
Kewenanga
n Klinis
1

Rekomendas
i
Kewenangan
Klinis
1
2
3

1
2
3
4
5
6

Keterangan :
Kode Pemohon kewenangan klinis (Perawat)
Nilai 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Nilai 2 : Memerlukan supervisi
Nilai 3 : Belum kompeten

Kode untuk mitra bestari (sebagai rekomendasi)

Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh / mandiri
Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten

Pemohon

(.........................................)

Sub Kredensial

Mitra Bestari

(.......................................................)

(................................................)

Nomor
Prihal
Lampiran

: ..................................
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
: 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.
Dengan hormat,
Mengenai permohonan ..............................................., sebagai perawat yang melamar untuk
menjadi staf keperawatan di RS Bangli Medika Canti, setelah kami mengevaluasi
kopentensi, prilaku etis dan kelengkapan berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendaikan untuk memberikan/ belum memberikan/ tidak
memberikan rincian kewenangan klinis dengan alasan :
..........................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................
.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku. Adapun rician kemwenangan klinis yang dapat diberikan terlampir

Bangli,.......................................................
Sub Kredensial Komite Keperawatan

(..............................................................................)
Anggota :
1. ....................................................

Keretangan :
Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor

: .... / KK-RSBMC / ...../ 2016-11-28

Prihal

: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenagan klinis perawat

Lampiran

: 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur Utama
Di Tempat
Dengan hormat,
Setelah Sub Kredensial Komite Keperawatan, melakukan kredensialing, maka dengan
ini kami merekomendasikan nama perawat, ......................................................... dapat di
berikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf
keperawatan di Rumah Sakit Bangli Medika Canti. Untuk itu diusulkan kepada Direktur
Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Bangli, .......................................
Hormat kami,

(Ns. I Wyn Agus Eka Swastika, S.Kep)

NIK. 01.2015.098

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Ns. ............................................, S.Kep

LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT BMC NO. ............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT Ns. ..............................., S.Kep

No
.

Rincian Kewenangan Klinis Perawat

1
2
3
4
5
6

Rekomendasi
Kewenangan
Klinis
1
2
3
1
3
1
1
1
2
2

Keterangan Keterampilan Klinis Perawat

Tiangkat Keterampilan 1 : Mampu melakukan secara mandiri
Tiangkat Keterampilan 2 : Memerlukan supervisi
Tiangkat Keterampilan 3 : Belum kompeten

Direktur Rumah Sakit BMC

( dr. I Wayan Rinartha, MM)

NIK.